Klinické aspekty, management a sledování febrilních onemocnění v DRC (FI-CARE)

Řízení horečnatých onemocnění v prostředích s omezenými zdroji zůstává plné klinických výzev. Nadměrné užívání antibiotik v primární péči je stále realitou v terénu, což bylo pozorováno v několika studiích. K řešení tohoto problému probíhá řada iniciativ, jako je využití biomarkerů, vývoj léčebných doporučení a elektronických systémů pro podporu rozhodování. „Příručka AWARE pro antibiotika“ byla publikována koncem roku 2022 WHO a poskytuje doporučení ohledně volby (či nikoliv) antibiotické léčby pro více než 30 běžných klinických infekcí, a to jak v primární péči, tak v nemocničním prostředí.

Stejně jako ve většině zemí subsaharské Afriky je v Demokratické republice Kongo (DRC) k dispozici velmi málo údajů o epidemiologii, klinickém průběhu, příčinách a výsledcích horečnatých onemocnění a výzkumné kapacity jsou obecně velmi slabé.

FIKI² byla dvoustředová observační studie horečnatých onemocnění provedená mezi 29. březnem 2021 a 9. říjnem 2023 na dvou nově zřízených výzkumných pracovištích v DRC: (i) na dětském pohotovostním oddělení Hôpital Général de Référence de Kinshasa (HGRK) – nyní Centre Hospitalier Universitaire Renaissance (CHUR) – a (ii) na pohotovostním a ambulantním oddělení Hôpital Général de Référence (HGR) Institutu Médical Evangélique (IME) v Kimpese.

Studie prospektivně zařazovala pacienty s horečkou a shromažďovala údaje o klinických a laboratorních charakteristikách v době konzultace a během třítýdenního sledovacího období. Studie zahrnovala rutinní provedení tlustého nátěru a/nebo rychlého diagnostického testu (RDT) na malárii v souladu s běžnou péčí, stejně jako provedení RDT na horečku dengue a stanovení CRP, hemoglobinu, počtu bílých krvinek a diferenciálního rozpočtu jako laboratorních postupů studie.

Studie byla po část své doby také integrována do projektu surveillance krevních kultur (protokol schválen v Belgii a DRC). Vzorky krve byly také odebírány k dlouhodobému uchování a sekundárnímu výzkumu během druhé fáze studie u pacientů, kteří k tomu dali souhlas.

Průběh studie byl integrován s budováním výzkumných a klinických kapacit, zaměřeným na klinické hodnocení a hodnocení CRP v procesu léčby, aby se snížilo nadměrné užívání antibiotik.

Studie poskytla důležité poznatky o klinickém průběhu horečnatých onemocnění a potvrdila významný vliv malárie na hladiny CRP, stejně jako jeho diskriminační hodnotu v případech nediferencované horečky a nemalariální infekce dýchacích cest. Poukázala na relativně vysokou četnost bakteriémie spojené s horečkou u ambulantních pacientů (nejasného klinického významu). Studie potvrdila vysokou míru nevhodného předepisování antibiotik. Ačkoli FIKI² nebyla intervenční studií, bylo pozorováno, že zavedení CRP bylo postupně spojeno s výrazným snížením užívání antibiotik (zejména v případech nediferencované horečky a nemalariální infekce dýchacích cest s normálními hladinami CRP), jakmile byl tento test integrován do úvah vyšetřujících kliniků.

Studie FI-CARE je nová studie, která rozšiřuje studii FIKI² v oblasti konsolidace epidemiologického a etiologického výzkumu, ale má nové cíle: měřit dopad CRP a příručky AWaRe na klinické řízení (snížení předepisování antibiotik) A integrovat účinný surveillance horečnatých onemocnění s epidemickým potenciálem do primární péče. Podobné nástroje pro sběr dat jako ve studii FIKI² umožní srovnávací analýzy mezi oběma studiemi.

V první řadě studie probíhá na známém pracovišti dětského pohotovostního oddělení „Centre Hospitalier Universitaire Renaissance de Kinshasa“ (CHUR, dříve HGRK). Další pracoviště mohou být v budoucnu přidána v závislosti na epidemiologickém zájmu, výzkumné kapacitě a dostupném financování (kompatibilním s principem prostředků FA5 jako startovacího kapitálu, který lze využít k získání dalšího financování). Studie je koncipována jako modulární, s různými úrovněmi výzkumu v závislosti na výzkumné kapacitě a úrovni financování dostupné na zapojených pracovištích:

1. Popisná klinická charakterizace, zaměřená na systematické hodnocení nástrojů ke zlepšení řízení (syndromový přístup s CRP, příručka AWaRe pro antibiotika nebo nové elektronické podpůrné systémy) a surveillance (relevantnost definic klinických případů).
2. Analýza zánětlivých biomarkerů: C-reaktivní protein (CRP), bílé krvinky a jejich diferenciální rozpočet s využitím různých typů přístrojů pro point-of-care (POC) diagnostiku: přenosných analyzátorů a RDT.

3. Etiologické vyšetření specifických horečnatých onemocnění

   1. Surveillance krevních kultur: jako součást projektu ke zlepšení surveillance antibiotické rezistence a klinického řízení (protokol schválen v DRC a Belgii).
   2. Vyšetření arbovirových patogenů pomocí multiplexních diagnostických nástrojů: doplňkové k cílům surveillance. Tyto analýzy budou provedeny na uchovaných vzorcích.
4. Uchování dobře zdokumentovaných vzorků s klinickými údaji, umožňující následný vývoj a hodnocení diagnostických a surveillance platforem a další sekundární post-hoc výzkum. Budoucí analýzy mohou zahrnovat transkripční profilování periferní krve k hledání časných biomarkerů pro rozlišení bakteriálních a virových infekcí.

Postupy studie jsou následující:

• prospektivní zařazování pacientů s horečkou
• sběr údajů o klinických a laboratorních charakteristikách v době konzultace a během třítýdenního sledovacího období
• odběr krve při zařazení pro rutinní analýzy, provedení tlustého nátěru a/nebo RDT na malárii v souladu s běžnou péčí, stejně jako stanovení CRP, hemoglobinu, počtu bílých krvinek a diferenciálního rozpočtu jako laboratorních postupů studie; a pro uchování vzorků
• biobanking relevantních vzorků (plazmy a plné krve ošetřené DNA/RNA štítem) pro multiplexní PCR na arboviry a sekundární analýzy