Klinische aspecten, management en surveillance van koortsende ziekten in DRC (FI-CARE)

Het beheer van koortsende ziekten in omgevingen met beperkte middelen blijft vol klinische uitdagingen. Het overmatig gebruik van antibiotica in de eerstelijnszorg is een realiteit in het veld en is in verschillende studies waargenomen. Er lopen diverse initiatieven om dit probleem aan te pakken, zoals het gebruik van biomarkers, de ontwikkeling van behandelrichtlijnen en elektronische beslissingsondersteuningssystemen. Het 'AWaRe antibioticaboek' is eind 2022 gepubliceerd door de WHO, met aanbevelingen over de keuze (of niet) van antibioticatherapie voor meer dan 30 veelvoorkomende klinische infecties, zowel in de eerstelijnszorg als in ziekenhuizen.

Zoals in de meeste landen ten zuiden van de Sahara zijn er in de Democratische Republiek Congo (DRC) zeer weinig gegevens beschikbaar over de epidemiologie, klinische presentatie, oorzaken en uitkomst van koortsende ziekten, en is de onderzoekscapaciteit over het algemeen zeer zwak.

FIKI² was een bicentrisch observationeel onderzoek naar koortsende ziekten, uitgevoerd tussen 29 maart 2021 en 9 oktober 2023 op twee nieuw opgezette onderzoekslocaties in de DRC: (i) de spoedeisende hulpafdeling voor kinderen van het Hôpital Général de Référence de Kinshasa (HGRK) - nu het Centre Hospitalier Universitaire Renaissance (CHUR) - en (ii) de spoedeisende hulp- en polikliniekafdeling van het Hôpital Général de Référence (HGR) van het Institut Médical Evangélique (IME) in Kimpese.

De studie includeerde prospectief patiënten die zich presenteerden met koorts en verzamelde gegevens over klinische en laboratoriumkenmerken op het moment van consultatie en tijdens een follow-upperiode van drie weken. De studie omvatte de routinematige uitvoering van een dikke druppel en/of RDT voor malaria, in overeenstemming met de routinematige zorg, evenals de uitvoering van een RDT voor dengue en de meting van CRP, hemoglobine, witte bloedcellen en differentiatie als onderzoekslaboratoriumprocedures.

De studie was gedurende een deel van de looptijd ook geïntegreerd in een bloedkweeksurveillanceproject (protocol goedgekeurd in België en DRC). Er werden ook bloedmonsters verzameld voor langdurige opslag en secundair onderzoek tijdens de tweede fase van de studie voor patiënten die toestemming gaven.

De uitvoering van de studie was geïntegreerd met onderzoek en klinische capaciteitsopbouw, gericht op klinische beoordeling en CRP-evaluatie in het zorgproces, om het overmatig gebruik van antibiotica te verminderen.

De studie leverde belangrijke inzichten op in de klinische presentatie van koortsende ziekten en bevestigde de significante impact van malaria op CRP-niveaus, evenals de discriminerende waarde ervan bij gevallen van ongedifferentieerde koorts en niet-malariare luchtweginfecties. Het benadrukte een relatief hoge frequentie van koortsgerelateerde bacteriëmie bij poliklinische patiënten (van onduidelijke klinische betekenis). De studie bevestigde hoge percentages van ongeschikt antibioticavoorschrijven. Hoewel FIKI² geen interventiestudie was, werd waargenomen dat de implementatie van CRP geleidelijk geassocieerd was met een duidelijke vermindering van antibioticagebruik (vooral bij gevallen van ongedifferentieerde koorts en niet-malariare luchtweginfecties met normale CRP-niveaus), zodra deze test was geïntegreerd in de redenering van de onderzoekende clinici.

De FI-CARE-studie is een nieuwe studie die de FIKI²-studie uitbreidt in termen van consolidatie van epidemiologisch en etiologisch onderzoek, maar heeft als nieuwe doelstellingen om de impact van CRP en de AWaRe-richtlijn op klinisch management (vermindering van antibioticavoorschrijven) te meten EN effectieve surveillance van koortsende ziekten met epidemisch potentieel te integreren in de eerstelijnszorg. Vergelijkbare gegevensverzamelingsinstrumenten als de FIKI²-studie zullen vergelijkende analyses tussen de 2 studies mogelijk maken.

In eerste instantie vindt de studie plaats op de bekende locatie van de spoedeisende hulpafdeling voor kinderen van het 'Centre Hospitalier Universitaire Renaissance de Kinshasa' (CHUR, voorheen HGRK). Andere locaties kunnen in de toekomst worden toegevoegd, afhankelijk van epidemiologisch belang, onderzoekscapaciteit en beschikbare financiering (compatibel met het principe van FA5-fondsen als startkapitaal dat kan worden gebruikt om verdere financiering aan te trekken). De studie is opgezet als een modulaire studie, met verschillende niveaus van onderzoek afhankelijk van de onderzoekscapaciteit en het beschikbare financieringsniveau op de betrokken locaties:

1. Beschrijvende klinische karakterisatie, gericht op systematische evaluatie van instrumenten om het management te verbeteren (syndroombenadering met CRP, AWaRe antibioticaboek, of nieuwe elektronische ondersteuningssystemen), en surveillance (relevantie van klinische casedefinities).
2. Analyse van inflammatoire biomarkers: C-reactief proteïne (CRP), witte bloedcellen en hun differentiatie met behulp van verschillende soorten point-of-care (POC)-apparatuur: draagbare analyzers en RDT's.

3. Etiologisch onderzoek van specifieke koortsende ziekten

   1. Bloedkweeksurveillance: als onderdeel van een project om surveillance van antibioticaresistentie en klinisch management te verbeteren (protocol goedgekeurd in DRC en België).
   2. Evaluatie van arbovirale pathogenen met multiplex diagnostische tools: aanvullend op surveillance doelstellingen. Deze analyses zullen worden uitgevoerd op opgeslagen monsters.
4. Opslag van goed gedocumenteerde monsters met klinische gegevens, die latere ontwikkeling en evaluatie van diagnostische en surveillanceplatforms mogelijk maakt, en ander secundair post-hoc onderzoek. Toekomstige analyses kunnen transcriptionele profilering van perifeer bloed omvatten om vroege biomarkers te zoeken om bacteriële van virale infecties te onderscheiden.

De studieprocedures zijn als volgt:

• prospectieve inclusie van patiënten die zich presenteren met koorts
• gegevensverzameling over klinische en laboratoriumkenmerken op het moment van consultatie en tijdens een follow-upperiode van drie weken
• bloedafname bij inclusie voor routinematige analyses, uitvoering van een dikke druppel en/of RDT voor malaria, in overeenstemming met de routinematige zorg, evenals meting van CRP, hemoglobine, witte bloedcellen en differentiatie als onderzoekslaboratoriumprocedures; en voor monsteropslag
• biobanking van relevante monsters (plasma en volbloed behandeld met DNA/RNA-shield) voor arbovirale multiplex-PCR en secundaire analyses