Aspectos Clínicos, Gestão e Vigilância das Doenças Febris na RDC (FI-CARE)

A gestão das doenças febris em contextos de baixos recursos continua a ser repleta de desafios clínicos. O uso excessivo de antibióticos nos cuidados de saúde primários continua a ser uma realidade no terreno, tendo sido observado em vários estudos. Estão em curso diversas iniciativas para abordar este problema, como a utilização de biomarcadores, o desenvolvimento de diretrizes de tratamento e sistemas eletrónicos de apoio à decisão. O 'livro de antibióticos AWaRe' foi publicado no final de 2022 pela OMS, fornecendo recomendações sobre a escolha (ou não) da antibioticoterapia para mais de 30 infeções clínicas comuns, tanto em cuidados de saúde primários como em ambiente hospitalar.

Tal como na maioria dos países da África subsaariana, há muito poucos dados disponíveis na República Democrática do Congo (RDC) sobre a epidemiologia, apresentação clínica, causas e desfecho das doenças febris, e a capacidade de investigação é geralmente muito fraca.

FIKI² foi um estudo observacional bicêntrico de doenças febris realizado entre 29 de março de 2021 e 9 de outubro de 2023 em dois locais de investigação recentemente estabelecidos na RDC: (i) o serviço de urgência pediátrica do Hôpital Général de Référence de Kinshasa (HGRK) – agora Centre Hospitalier Universitaire Renaissance (CHUR) –, e (ii) o serviço de urgência e ambulatório do Hôpital Général de Référence (HGR) do Institut Médical Évangélique (IME) em Kimpese.

O estudo recrutou prospetivamente doentes com febre e recolheu dados sobre características clínicas e laboratoriais no momento da consulta e durante um período de acompanhamento de três semanas. O estudo incluiu a realização rotineira de uma gota espessa e/ou TDR para malária, de acordo com os cuidados de rotina, bem como a realização de um TDR para dengue e a medição da PCR, hemoglobina, contagem de glóbulos brancos e diferenciação como procedimentos laboratoriais do estudo.

O estudo também foi integrado, durante parte da sua duração, num projeto de vigilância de hemoculturas (protocolo aprovado na Bélgica e na RDC). Foram também recolhidas amostras de sangue para armazenamento a longo prazo e investigação secundária durante a segunda fase do estudo para doentes que consentissem.

A realização do estudo foi integrada com a capacitação em investigação e clínica, focando-se na avaliação clínica e na avaliação da PCR no processo de gestão, de forma a reduzir o uso excessivo de antibióticos.

O estudo forneceu informações importantes sobre a apresentação clínica das doenças febris e confirmou o impacto significativo da malária nos níveis de PCR, bem como o seu valor discriminativo em casos de febre indiferenciada e infeção respiratória não malárica. Destacou uma frequência relativamente alta de bacteriemia associada a febre em doentes ambulatórios (de significado clínico incerto). O estudo confirmou taxas elevadas de prescrição inadequada de antibióticos. Embora o FIKI² não fosse um estudo de intervenção, observou-se que a implementação da PCR foi progressivamente associada a uma redução acentuada do uso de antibióticos (especialmente em casos de febre indiferenciada e infeção respiratória não malárica com níveis normais de PCR), uma vez que este teste foi integrado no raciocínio dos clínicos investigadores.

O estudo FI-CARE é um novo estudo que alarga o estudo FIKI² em termos de consolidação da investigação epidemiológica e etiológica, mas tem como novos objetivos medir o impacto da PCR e do guia AWaRe na gestão clínica (redução da prescrição de antibióticos) E integrar uma vigilância eficaz das doenças febris com potencial epidémico nos cuidados de saúde primários. Ferramentas de recolha de dados semelhantes às do estudo FIKI² permitirão análises comparativas entre os 2 estudos.

Em primeiro lugar, o estudo decorre no local conhecido do serviço de urgência pediátrica do 'Centre Hospitalier Universitaire Renaissance de Kinshasa' (CHUR, antigo HGRK). Outros locais podem ser adicionados no futuro, dependendo do interesse epidemiológico, da capacidade de investigação e do financiamento disponível (compatível com o princípio dos fundos FA5 como capital semente que pode ser usado para atrair mais financiamento). O estudo é concebido como modular, com diferentes níveis de investigação dependendo da capacidade de investigação e do nível de financiamento disponível nos locais envolvidos:

1. Caracterização clínica descritiva, focada na avaliação sistemática de ferramentas para melhorar a gestão (abordagem sindrómica com PCR, livro de antibióticos AWaRe, ou novos sistemas eletrónicos de apoio) e vigilância (relevância das definições de caso clínico).
2. Análise de biomarcadores inflamatórios: proteína C reativa (PCR), glóbulos brancos e a sua diferenciação utilizando diferentes tipos de equipamento point-of-care (POC): analisadores portáteis e TDRs.

3. Investigação etiológica de doenças febris específicas

   1. Vigilância de hemoculturas: como parte de um projeto para melhorar a vigilância da resistência aos antibióticos e a gestão clínica (protocolo aprovado na RDC e na Bélgica).
   2. Avaliação de patógenos arbovirais utilizando ferramentas de diagnóstico multiplex: complementar aos objetivos de vigilância. Estas análises serão realizadas em amostras armazenadas.
4. Armazenamento de amostras bem documentadas com dados clínicos, permitindo o desenvolvimento e avaliação subsequentes de plataformas de diagnóstico e vigilância, e outras investigações secundárias post-hoc. Análises futuras podem incluir o perfil transcricional do sangue periférico para procurar biomarcadores precoces para distinguir infeções bacterianas de virais.

Os procedimentos do estudo são os seguintes:

• recrutamento prospetivo de doentes com febre
• recolha de dados sobre características clínicas e laboratoriais no momento da consulta e durante um período de acompanhamento de três semanas
• colheita de sangue na inclusão para análises de rotina, realização de uma gota espessa e/ou TDR para malária, de acordo com os cuidados de rotina, bem como medição da PCR, hemoglobina, contagem de glóbulos brancos e diferenciação como procedimentos laboratoriais do estudo; e para armazenamento de amostras
• biobanco de amostras relevantes (plasma e sangue total tratado com DNA/RNA shield) para PCR multiplex arboviral e análises secundárias