Kliniczne aspekty, zarządzanie i nadzór nad chorobami gorączkowymi w DRK (FI-CARE)

Zarządzanie chorobami gorączkowymi w warunkach ograniczonych zasobów wciąż wiąże się z wyzwaniami klinicznymi. Nadużywanie antybiotyków w opiece podstawowej pozostaje rzeczywistością w terenie i zostało zaobserwowane w kilku badaniach. Podejmowanych jest szereg inicjatyw mających na celu rozwiązanie tego problemu, takich jak stosowanie biomarkerów, opracowywanie wytycznych leczenia oraz elektronicznych systemów wspomagania decyzji. „Poradnik antybiotykowy AWaRe” został opublikowany pod koniec 2022 roku przez WHO, zawierając zalecenia dotyczące wyboru (lub jego braku) antybiotykoterapii dla ponad 30 powszechnych zakażeń klinicznych, zarówno w opiece podstawowej, jak i szpitalnej.

Podobnie jak w większości krajów Afryki Subsaharyjskiej, w Demokratycznej Republice Konga (DRK) dostępnych jest bardzo mało danych na temat epidemiologii, obrazu klinicznego, przyczyn i wyników chorób gorączkowych, a zdolności badawcze są na ogół bardzo słabe.

FIKI² było dwuśrodkowym badaniem obserwacyjnym chorób gorączkowych przeprowadzonym w okresie od 29 marca 2021 roku do 9 października 2023 roku w dwóch nowo utworzonych ośrodkach badawczych w DRK: (i) w oddziale ratunkowym pediatrycznym Hôpital Général de Référence de Kinshasa (HGRK) – obecnie Centre Hospitalier Universitaire Renaissance (CHUR) – oraz (ii) w oddziale ratunkowym i ambulatoryjnym Hôpital Général de Référence (HGR) Instytutu Medycznego Ewangelickiego (IME) w Kimpese.

Badanie prospektywnie rekrutowało pacjentów zgłaszających się z gorączką i gromadziło dane dotyczące cech klinicznych i laboratoryjnych w czasie konsultacji oraz podczas trzytygodniowego okresu obserwacji. Badanie obejmowało rutynowe wykonanie grubego rozmazu i/lub szybkiego testu diagnostycznego (RDT) w kierunku malarii, zgodnie z rutynową opieką, a także wykonanie RDT w kierunku dengi oraz pomiar CRP, hemoglobiny, liczby białych krwinek i ich różnicowania jako procedury laboratoryjne badania.

Badanie było również przez część swojego czasu trwania zintegrowane z projektem nadzoru posiewów krwi (protokół zatwierdzony w Belgii i DRK). Próbki krwi były również pobierane do długoterminowego przechowywania i badań wtórnych podczas drugiej fazy badania od pacjentów, którzy wyrazili na to zgodę.

Przeprowadzenie badania zostało zintegrowane z budowaniem zdolności badawczych i klinicznych, skupiając się na ocenie klinicznej i ocenie CRP w procesie zarządzania, w celu ograniczenia nadużywania antybiotyków.

Badanie dostarczyło ważnych informacji na temat obrazu klinicznego chorób gorączkowych i potwierdziło znaczący wpływ malarii na poziomy CRP, a także jego wartość różnicującą w przypadkach gorączki o nieustalonej przyczynie i pozamalarycznych zakażeń dróg oddechowych. Podkreśliło stosunkowo wysoką częstość bakteriemii związanej z gorączką u pacjentów ambulatoryjnych (o niejasnym znaczeniu klinicznym). Badanie potwierdziło wysokie wskaźniki niewłaściwego przepisywania antybiotyków. Chociaż FIKI² nie było badaniem interwencyjnym, zaobserwowano, że wdrożenie CRP było stopniowo związane ze znacznym zmniejszeniem stosowania antybiotyków (szczególnie w przypadkach gorączki o nieustalonej przyczynie i pozamalarycznych zakażeń dróg oddechowych z prawidłowymi poziomami CRP), po tym jak test ten został zintegrowany z rozumowaniem badających klinicystów.

Badanie FI-CARE jest nowym badaniem, które rozszerza badanie FIKI² w zakresie konsolidacji badań epidemiologicznych i etiologicznych, ale ma nowe cele: zmierzenie wpływu CRP i przewodnika AWaRe na postępowanie kliniczne (zmniejszenie przepisywania antybiotyków) ORAZ integrację skutecznego nadzoru nad chorobami gorączkowymi o potencjale epidemicznym z opieką podstawową. Podobne narzędzia do zbierania danych jak w badaniu FIKI² umożliwią analizy porównawcze między 2 badaniami.

W pierwszej kolejności badanie odbywa się w znanym ośrodku – oddziale ratunkowym pediatrycznym „Centre Hospitalier Universitaire Renaissance de Kinshasa” (CHUR, dawniej HGRK). W przyszłości mogą zostać dodane inne ośrodki, w zależności od zainteresowania epidemiologicznego, zdolności badawczych i dostępnego finansowania (zgodnie z zasadą funduszy FA5 jako kapitału zalążkowego, który może być wykorzystany do pozyskania dalszego finansowania). Badanie jest konceptualizowane jako modułowe, z różnymi poziomami badań w zależności od zdolności badawczych i poziomu finansowania dostępnego w zaangażowanych ośrodkach:

1. Opisowa charakterystyka kliniczna, skupiająca się na systematycznej ocenie narzędzi poprawiających zarządzanie (podejście syndromowe z CRP, poradnikiem antybiotykowym AWaRe lub nowymi elektronicznymi systemami wsparcia) oraz nadzór (trafność definicji przypadków klinicznych).
2. Analiza biomarkerów zapalnych: białka C-reaktywnego (CRP), białych krwinek i ich różnicowania przy użyciu różnych rodzajów sprzętu point-of-care (POC): przenośnych analizatorów i RDT.

3. Badanie etiologiczne specyficznych chorób gorączkowych

   1. Nadzór posiewów krwi: w ramach projektu poprawy nadzoru nad opornością na antybiotyki i postępowania klinicznego (protokół zatwierdzony w DRK i Belgii).
   2. Ocena patogenów arbowirusowych przy użyciu wielokrotnych narzędzi diagnostycznych: uzupełnienie celów nadzoru. Analizy te będą przeprowadzane na przechowywanych próbkach.
4. Przechowywanie dobrze udokumentowanych próbek z danymi klinicznymi, umożliwiające późniejsze opracowanie i ocenę platform diagnostycznych i nadzorczych oraz inne wtórne badania post-hoc. Przyszłe analizy mogą obejmować profilowanie transkrypcyjne krwi obwodowej w celu poszukiwania wczesnych biomarkerów pozwalających odróżnić zakażenia bakteryjne od wirusowych.

Procedury badania są następujące:

• prospektywna rekrutacja pacjentów zgłaszających się z gorączką
• zbieranie danych dotyczących cech klinicznych i laboratoryjnych w czasie konsultacji i podczas trzytygodniowego okresu obserwacji
• pobieranie krwi przy włączeniu do rutynowych analiz, wykonanie grubego rozmazu i/lub RDT w kierunku malarii, zgodnie z rutynową opieką, a także pomiar CRP, hemoglobiny, liczby białych krwinek i ich różnicowania jako procedury laboratoryjne badania; oraz do przechowywania próbek
• biobankowanie odpowiednich próbek (osocza i pełnej krwi zabezpieczonej DNA/RNA shield) do wielokrotnej PCR w kierunku arbowirusów i analiz wtórnych