Kliniska aspekter, hantering och övervakning av febersjukdomar i DRC (FI-CARE)

Hantering av febersjukdomar i resursfattiga miljöer är fortfarande full av kliniska utmaningar. Överanvändning av antibiotika i primärvården är fortfarande en verklighet i fältet och har observerats i flera studier. Ett antal initiativ är under utveckling för att hantera detta problem, såsom användning av biomarkörer, utveckling av behandlingsriktlinjer och elektroniska beslutsstödssystem. 'AWARE antibiotic book' publicerades i slutet av 2022 av WHO och ger rekommendationer om val (eller avstående) av antibiotikabehandling för över 30 vanliga kliniska infektioner, både i primärvården och på sjukhus.

Som i de flesta länder i Afrika söder om Sahara finns mycket lite tillgänglig data i Demokratiska republiken Kongo (DRC) om epidemiologi, klinisk presentation, orsaker och utfall av febersjukdomar, och forskningskapaciteten är generellt mycket svag.

FIKI² var en tvåcentrisk observationsstudie av febersjukdomar som genomfördes mellan 29 mars 2021 och 9 oktober 2023 på två nyligen etablerade forskningsplatser i DRC: (i) barnakutavdelningen på Hôpital Général de Référence de Kinshasa (HGRK) – nu Centre Hospitalier Universitaire Renaissance (CHUR) –, och (ii) akut- och öppenvårdsavdelningen på Hôpital Général de Référence (HGR) vid Institut Médical Evangélique (IME) i Kimpese.

Studien rekryterade prospektivt patienter med feber och samlade data om kliniska och laboratoriemässiga egenskaper vid konsultationstillfället och under en treveckors uppföljningsperiod. Studien inkluderade rutinmässig utförande av tjockt utslag och/eller snabbtest för malaria, i enlighet med rutinvård, samt utförande av snabbtest för dengue och mätning av CRP, hemoglobin, vit blodkroppar och differentialräkning som studieprocedurer i laboratoriet.

Studien var också integrerad under en del av sin varaktighet i ett blododlingsövervakningsprojekt (protokoll godkänt i Belgien och DRC). Blodprover samlades också in för långtidslagring och sekundär forskning under studiens andra fas för samtyckande patienter.

Genomförandet av studien integrerades med forsknings- och klinisk kapacitetsbyggnad, med fokus på klinisk bedömning och CRP-utvärdering i hanteringsprocessen, för att minska överanvändningen av antibiotika.

Studien gav viktiga insikter om den kliniska presentationen av febersjukdomar och bekräftade malarias betydande inverkan på CRP-nivåer, samt dess diskriminerande värde vid fall av odifferentierad feber och icke-malariarelaterade luftvägsinfektioner. Den belyste en relativt hög frekvens av feberassocierad bakteriemi hos ambulanta patienter (med oklar klinisk betydelse). Studien bekräftade höga frekvenser av olämplig antibiotikaförskrivning. Även om FIKI² inte var en interventionsstudie observerades att implementeringen av CRP gradvis associerades med en markant minskning av antibiotikaanvändning (särskilt vid fall av odifferentierad feber och icke-malariarelaterade luftvägsinfektioner med normala CRP-nivåer), när detta test integrerades i de undersökande klinikernas resonemang.

FI-CARE-studien är en ny studie som utvidgar FIKI²-studien när det gäller att konsolidera epidemiologisk och etiologisk forskning, men har som nya mål att mäta effekten av CRP och AWaRe-guiden på klinisk hantering (minskning av antibiotikaförskrivning) OCH att integrera effektiv övervakning av febersjukdomar med epidemisk potential i primärvården. Liknande datainsamlingsverktyg som i FIKI²-studien kommer att möjliggöra jämförande analyser mellan de två studierna.

Först och främst äger studien rum på den kända platsen barnakutavdelningen på 'Centre Hospitalier Universitaire Renaissance de Kinshasa' (CHUR, tidigare HGRK). Andra platser kan läggas till i framtiden, beroende på epidemiologiskt intresse, forskningskapacitet och tillgänglig finansiering (kompatibel med principen om FA5-medel som startkapital som kan användas för att attrahera ytterligare finansiering). Studien är konceptualiserad som en modulär, med olika nivåer av forskning beroende på forskningskapacitet och finansieringsnivå på de inblandade platserna:

1. Beskrivande klinisk karakterisering, med fokus på systematisk utvärdering av verktyg för att förbättra hantering (syndromansats med CRP, AWaRe antibiotic book, eller nya elektroniska stödsystem), och övervakning (relevans av kliniska falldefinitioner).
2. Analys av inflammatoriska biomarkörer: C-reaktivt protein (CRP), vita blodkroppar och deras differentiering med olika typer av point-of-care (POC) utrustning: bärbara analysatorer och snabbtester.

3. Etiologisk undersökning av specifika febersjukdomar

   1. Blododlingsövervakning: som en del av ett projekt för att förbättra övervakning av antibiotikaresistens och klinisk hantering (protokoll godkänt i DRC och Belgien).
   2. Utvärdering av arbovirala patogener med multiplex diagnostiska verktyg: komplementärt till övervakningsmål. Dessa analyser kommer att utföras på lagrade prover.
4. Lagring av väl dokumenterade prover med klinisk data, vilket möjliggör efterföljande utveckling och utvärdering av diagnostiska och övervakningsplattformar, och annan sekundär post-hoc forskning. Framtida analyser kan inkludera transkriptionsprofilering av perifert blod för att söka efter tidiga biomarkörer för att skilja bakteriella från virala infektioner.

Studieprocedurer är som följer:

• prospektiv rekrytering av patienter med feber
• datainsamling om kliniska och laboratoriemässiga egenskaper vid konsultationstillfället och under en treveckors uppföljningsperiod
• blodprovstagning vid inkludering för rutinanalyser, utförande av tjockt utslag och/eller snabbtest för malaria, i enlighet med rutinvård, samt mätning av CRP, hemoglobin, vit blodkroppar och differentialräkning som studieprocedurer i laboratoriet; och för provlagring
• biobankning av relevanta prover (plasma och fullblod behandlat med DNA/RNA-skydd) för arboviral multiplex PCR och sekundära analyser