Reduziert postoperatives Gabapentin Schmerzen, Opioidkonsum und Angst und wirkt es sich positiv auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach radikaler Prostatektomie aus?

Gabapentin Gabapentin ist ein Antiepileptikum, das ursprünglich zur Behandlung von Spastik entwickelt wurde (1) und sich schließlich als wirksam gegen chronische neuropathische Schmerzen erwiesen hat (1,2). Gabapentin ist als orale Zubereitung erhältlich und wird hauptsächlich im Dünndarm resorbiert (1). Gabapentin wird beim Menschen nicht metabolisiert und unverändert über die Nieren ausgeschieden. Es sind keine Arzneimittelwechselwirkungen bekannt, aber es wird berichtet, dass Antazida die Bioverfügbarkeit von Gabapentin um etwa 20 % verringern können und Cimetidin die Clearance von Gabapentin aus dem Körper um etwa 12 % verringern kann (1,2). Nebenwirkungen von Gabapentin sind in der Regel mild, wobei Schläfrigkeit (20 %), Schwindel (18 %), Ataxie (13 %) und Müdigkeit (11 %) am häufigsten auftreten (1). Der genaue Mechanismus von Gabapentin bei der Schmerzbehandlung ist unbekannt, aber es hat die Hemmung von mechanischer Hyperalgesie und mechanischer/thermischer Allodynie bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen gezeigt (1).

In den letzten 5 Jahren gab es 20 Studien, die die Wirkung von Gabapentin auf postoperative Schmerzen untersuchten (1 & 3-22). Alle bis auf eine dieser Studien (16) haben herausgefunden, dass Gabapentin eine signifikante Verringerung der Menge an erforderlichem postoperativem Opioid (16-67 %) und eine gleichzeitige Verringerung der Schmerzwerte zeigte. Es gab keinen Unterschied im Nebenwirkungsprofil zwischen der Gabapentin- und der Kontrollgruppe in 11 Studien (3-5, 7, 8, 10, 14-16, 18, 20), während eine (18) ein höheres Auftreten von Übelkeit und Übelkeit feststellte Harnverhalt in den Kontrollgruppen und zwei Studien (11,13) fanden eine höhere Inzidenz von Übelkeit/Erbrechen in der Gabapentin-Gruppe. Die häufigste Nebenwirkung einer erhöhten Sedierung wurde in nur 4 Studien gefunden, in denen Dosen von mehr als 900 mg pro Tag verabreicht wurden (9,11-13). Die tägliche Dosis von postoperativem Gabapentin im aktuellen Protokoll beträgt 200 mg TID (600 mg/Tag), die wir derzeit in unserer klinischen Population mit minimalen Nebenwirkungen verwenden.

Es wurden 8 Studien durchgeführt, die die Gabe von Gabapentin in der postoperativen Phase untersuchten (4,6-8,11,20,22,23). Fassoulaki und Kollegen (6) untersuchten Schmerzwerte und Opioidkonsum bei postoperativen Brustkrebspatientinnen. 75 Patientinnen, die wegen Brustkrebs operiert wurden, wurden randomisiert und erhielten 10 Tage lang Mexiletin 600 mg/Tag, Gabapentin 1200 mg/Tag oder Placebo. Der Opioidverbrauch war in den Gabapentin- und Mexiletin-Gruppen gegenüber der Placebo-Gruppe an den Tagen 2–10 um 50 % reduziert. Nur die Gabapentin-Gruppe hatte vom 2. bis zum 5. postoperativen Tag weniger Schmerzen nach Bewegung. In der Gabapentin-Gruppe wurden keine Nebenwirkungen berichtet. Dierking und seine Kollegen randomisierten 80 Patientinnen, die entweder 1200 mg Gabapentin oder Placebo 1 Stunde präoperativ erhielten, dann entweder Gabapentin 600 mg oder Placebo 8, 16 und 24 Stunden postoperativ nach abdominalen Hysterektomien(4). Der Opioidkonsum wurde in dieser Studie um 32 % reduziert und es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Nebenwirkungen in beiden Gruppen. Eine weitere Studie, die sich mit postoperativen Ergebnissen und Gabapentin befasste, wurde von Gilron und seinen Kollegen veröffentlicht, die 110 Patienten randomisiert in 4 Studiengruppen einteilten: (A) Placebo (B) Gabapentin 600 mg dreimal täglich (C) Rofecoxib 50 mg/Tag (D) Gabapentin 600 mg dreimal täglich & Rofecoxib 50 mg/Tag, beginnend 1 Stunde präoperativ und fortgesetzt für 72 Stunden postoperativ (9). Diese Studie war einzigartig, weil sie über die bloße Betrachtung von Schmerzwerten und Daten zum Morphinverbrauch hinausging. Gilron und seine Kollegen zeigten, dass die Gabapentin- und die Gabapentin- und Rofecoxib-Gruppen auch die bewegungsbedingten Schmerzen, die durch Sitzen und Husten nach einer abdominalen Hysterektomie hervorgerufen wurden, signifikant verringerten. Die Nebenwirkungen waren in allen Gruppen ähnlich, mit Ausnahme der Sedierung, die unter Gabapentin häufiger auftrat. In Übereinstimmung mit der früheren Literatur zeigte die multimodale Gabapentin/Rofecoxib-Kombination eine Opioid-Einsparung, niedrigere Schmerzwerte, aber vor allem weniger bewegungsassoziierte Schmerzen, was ein wesentlicher Faktor für eine schnellere Rehabilitation sein kann. In unserer Studie haben wir uns aufgrund unserer umfangreichen klinischen Erfahrung mit unserer Patientenpopulation für Gabapentin 200 mg TID (Bioäquivalenz von 600 mg/Tag) entschieden. Dies scheint die Dosis zu sein, bei der die meisten Patienten die zuvor beschriebenen Gabapentin-bedingten Nebenwirkungen nicht zeigen. Nur vier Studien haben Gabapentin länger als 72 Stunden postoperativ verschrieben (6-8,11). Dies ist ein Bereich, in dem weitere Forschung erforderlich ist, um festzustellen, ob eine verlängerte postoperative Verabreichung und ihre Vorteile zu einer früheren Entlassung aus dem Krankenhaus, verringerten chronischen Schmerzraten und einer verbesserten funktionellen Erholung sogar über den akuten postoperativen Zeitraum hinaus führen. Durch die Beobachtung der Patienten bis 4 Wochen nach der Operation soll diese Studie einige der Fragen bezüglich der perioperativen Anwendung von Gabapentin und seiner möglichen Rolle bei der Verbesserung der funktionellen Erholung über den akuten Krankenhausaufenthalt hinaus beantworten.

Der Sunnybrook Health Sciences Acute Pain Service (APS) weiß nicht, ob 200 mg Gabapentin den Morphinverbrauch wirksam reduzieren und die Analgesie verbessern. Viel höhere Dosen (z. mehr als 1800 mg/Tag), die in der Literatur veröffentlicht wurden, wurden ursprünglich in Sunnybrook verwendet, aber viele Patienten wurden (anekdotisch) zu sediert. Wir verwenden derzeit die in unserem Protokoll vorgeschlagene Dosis von 200 mg TID ohne größere Probleme. Daher ist es unser Ziel zu beurteilen, ob Gabapentin 200 mg tatsächlich opioidreduzierende und analgetische Vorteile in der radikalen Prostatapopulation hat. Unsere Pilotdaten von 15 Patienten zeigen, dass diese Vorteile bestehen könnten. Darüber hinaus wird die Untersuchung der Rolle von Gabapentin in Bezug auf perioperative Angstzustände und die Nachverfolgung von Patienten über die akute postoperative Zeit hinaus sowie die Verfolgung von Veränderungen im Zusammenhang mit ihrer funktionellen Erholung und Lebensqualität dazu beitragen, einige der Lücken in der Literatur in Bezug auf den perioperativen Nutzen zu schließen von Gabapentin.

Gabapentin und Angst

Die präoperative Wirksamkeit von Gabapentin bei der Senkung der Angstwerte und der Verbesserung der frühfunktionellen Erholung nach Knieoperationen am vorderen Kreuzband (n=40) wurde kürzlich nachgewiesen(10). Die Prämedikation mit Gabapentin 1200 mg verbesserte die präoperative Anxiolyse, die postoperative Analgesie und die frühe Kniemobilisierung. Durch Einbeziehung einer physikalischen Maßnahme (aktive und passive Kniebeugung) zeigten Menigaux und Kollegen auch, dass eine angemessene postoperative Analgesie die Mobilisierung des Kniegelenks verbessert und somit möglicherweise die funktionelle Erholung verbessert. Diese französische Studie untersuchte das präoperative Angstniveau des Patienten, indem vor der Narkoseeinleitung im Operationssaal ein Visual Analogue Score für Angst verabreicht wurde. Da diese Methode des Angsttests nicht validiert wurde, werden wir in unserer vorliegenden Studie vier zuverlässige und gut validierte Angst-Tools verwenden. Diese Maßnahmen sind allesamt einseitige Fragebögen, die den Patienten wenig belasten. Die Angstmaße sind: Das Spielberger State-Trait Anxiety Inventory, die Pain Catastrophising Scale, die Pain Anxiety Symptoms Scale und eine 7 Items Modified Hospital Anxiety & Depression Scale.

Das State-Trait Anxiety Inventory (STAI) besteht aus zwei Selbstberichtsskalen, von denen eine die Zustandsangst und die andere die Trait-Angst misst (24). Jede Skala besteht aus 20 Aussagen darüber, wie sich die Befragten fühlen könnten, und sie werden gebeten, zu bewerten, wie stark sie dem Item zustimmen ("sehr zu") oder nicht zustimmen ("überhaupt nicht"). Die S-Angst-Skala bewertet, wie sich die Befragten „gerade jetzt, in diesem Moment“ fühlen, während die T-Angst-Skala bewertet, wie sie sich „allgemein“ fühlen. Diese Skala wurde ausgiebig in Forschung und klinischer Praxis verwendet und hat sich als valide und zuverlässig erwiesen (24).

Katastrophisieren oder Katastrophendenken bezieht sich auf „eine übertriebene negative ‚mentale Einstellung‘, die während tatsächlicher oder erwarteter Schmerzerfahrung zum Tragen kommt“ (25). Das PCS ist ein aus 13 Elementen bestehendes Selbstberichtsinventar, das Katastrophendenken in Bezug auf Schmerzen misst (26). Die Befragten werden gebeten, über vergangene schmerzhafte Erfahrungen nachzudenken und anzugeben, inwieweit sie jeden der 13 Gedanken oder Gefühle beim Schmerzempfinden empfinden. Jedes Item wird auf einer 5-stufigen Bewertungsskala mit den Endpunkten 0 = überhaupt nicht und 4 = immer bewertet. Der PCS liefert einen Gesamtwert und drei Subskalenwerte, die Grübeln (d. h. übermäßige Konzentration auf Schmerzempfindungen), Vergrößerung (d. h. Übertreibung des Bedrohungswerts von Schmerzempfindungen) und Hilflosigkeit (d. h. sich selbst als unfähig wahrnehmen, mit Schmerzsymptomen fertig zu werden) bewerten. Es wurde gezeigt, dass das PCS eine hohe interne Konsistenz aufweist {Koeffizient Alphas: Gesamt-PCS = 0,87, Grübeln = .87, Vergrößerung = 0,66, und Hilflosigkeit = 0,78 (26). Es wurde gezeigt, dass der PCS die Schmerzintensität bei Patienten mit akuten postoperativen Schmerzen (27) und schmerzbedingter Behinderung bei Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen vorhersagt, selbst nach Kontrolle der Schmerzstärke (28).

Die Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS) ist ein Bewertungsinstrument mit 40 Items, das Angst- und Angstreaktionen auf Schmerzen misst, und die Kurzform des PASS ist eine komprimierte Version des vollständigen PASS mit nur 20 Items (29). Der PASS-20 ist eine zuverlässige und valide Skala mit angemessenen psychometrischen Eigenschaften.

Schließlich ist die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, 30) eine weit verbreitete Skala zur Messung der Symptome von Angst und Depression bei stationären, ambulanten Patienten und in der Allgemeinbevölkerung (31). Der HADS ist ein 14-Punkte-Fragebogen, der Symptome von Angst (7 Punkte) und Depression (7 Punkte) misst. Für jeden Punkt wird der Patient gebeten, aus 4 möglichen Antworten (bewertet von 0 bis 3) diejenige auszuwählen, die am besten beschreibt, wie er sich in der vergangenen Woche gefühlt hat. Der HADS liefert einen Subskalenwert für Angst (HADS-A) und Depression (HADS-D). Wir haben uns dafür entschieden, nur die (HADS-D)-Komponente zu verabreichen, weil wir der Meinung sind, dass die anderen Angstmaße genügend Informationen in Bezug auf Angst liefern. Im Allgemeinen sind die psychometrischen Eigenschaften des HADS ausgezeichnet. Es wurde in mehr als 700 Studien an mehr als 35.000 Personen verabreicht. Die interne Konsistenz für die Subskalen Angst und Depression zeigt Chronbach-Alphas zwischen 0,80 und 0,93 für die Subskala Angst und zwischen 0,81 und 0,90 für die Subskala Depression (31,32). Die gleichzeitige Validität des HADS ist sehr gut, gemessen an Korrelationskoeffizienten zwischen 0,62 und 0,73 für den HADS-D mit verschiedenen gut validierten Depressionsskalen (z. B. Beck Depression Inventory, SCL-90 Depression Subscale (31, 32). Es wurde gezeigt, dass das HADS empfindlich auf Veränderungen aufgrund des Krankheitsverlaufs und als Reaktion auf therapeutische Interventionen reagiert (32). Das Ausfüllen der 7 Items modifizierten HADS dauert weniger als 2 Minuten (33).

Die Belastung der Patienten ist minimal, da alle oben genannten Maßnahmen in 15-20 Minuten abgeschlossen werden können. Die Patienten werden gebeten, diese Punkte zu Studienbeginn (vor der Operation), am Tag der Krankenhausentlassung (wahrscheinlich POD 3) und bei der 3-monatigen Nachsorge nach der Operation auszufüllen.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Ergebnisse in Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQOL) gewinnen an Bedeutung, wenn es darum geht, die Auswirkungen von Interventionen auf verschiedene Krankheitszustände zu bewerten (34). Viele Tools sind verfügbar, es wurde jedoch empfohlen, sowohl ein allgemeines als auch ein krankheitsspezifisches HRQOL-Tool zu verwenden, um sicherzustellen, dass alle Änderungen des HRQOL-Status erfasst werden (34,35). Unabhängig von den gewählten Instrumenten sollten sie gültig und zuverlässig sowie sensibel und reaktionsfähig sein (35, 36). Andere wichtige Überlegungen umfassen die Verwendung eines Tools, das die Schlüsseldimensionen der HRQOL erfasst, insbesondere physische, psychologische und soziale/Rollenfunktionen (35, 37). Eine entscheidende Komponente bei der Beurteilung der HRQOL ist, dass die Daten angesichts der subjektiven Natur der Lebensqualität vom Patienten und nicht vom Gesundheitsdienstleister beurteilt werden sollten (37).

Um all diese Kriterien zu erfüllen, wird diese Studie den SF-36 Health Outcomes Questionnaire (SF-36), den UCLA Prostate Cancer Index (UCLA-PCI) und das Brief Pain Inventory (BPI) verwenden.

Der SF-36 ist ein weit verbreitetes allgemeines HRQOL-Tool mit umfassender Gültigkeit, Zuverlässigkeit und Reaktionsfähigkeit in vielen Bevölkerungsgruppen (38, 39). Der SF-36 ist eine Umfrage mit 36 ​​Fragen zur Beschreibung des allgemeinen Gesundheitszustands. Es hat 8 Subskalen (körperliche Funktionsfähigkeit, Rolleneinschränkungen, körperliche Schmerzen, allgemeines Gesundheitsempfinden, Vitalität, soziale Funktion, Rolleneinschränkung infolge emotionaler Probleme und allgemeine psychische Gesundheit). Es dauert 5-10 Minuten und kann von Personen ab 14 Jahren verwendet werden.

Der UCLA Prostate Cancer Index (UCLA-PCI) ist ebenfalls ein gültiges und zuverlässiges Instrument zur Messung gesundheitsbezogener Ergebnisse, die für die Prostatakrebspopulation spezifisch sind (40). Es dauert ungefähr 10 Minuten, bis es fertig ist. In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung der HRQL in Prostatakrebsstudien waren SF-36 und UCLA-PCA die am häufigsten verwendeten allgemeinen und krankheitsspezifischen Tools (41).

Um die Schmerzmessung robuster zu machen, sollte ein valides und zuverlässiges Instrument verwendet werden. Die Numerische Bewertungsskala (NRS) und das Kurzschmerzinventar werden verwendet. Das Brief Pain Inventory (BPI) ist ein weit verbreitetes Instrument, das in einer Vielzahl von klinischen und Forschungspopulationen validiert wurde, einschließlich der Krebspopulation (42) und der postoperativen Population (43). Es dauert ungefähr 5 Minuten, bis es fertig ist. Der BPI misst die Schmerzintensität und Schmerzbeeinflussung bei Arbeit, Aktivität, Stimmung, Schlafgenuss, Gehen und Beziehungen. Es ist wichtig, den Ausgangsschmerz zu beurteilen, wenn eine Studie durchgeführt wird, um schmerz- oder analgesiebezogene Ergebnisse zu beurteilen.

Kürzlich veröffentlichte Artikel haben die Wirkung postoperativer Schmerzen auf die HRQOL nach der Entlassung untersucht und festgestellt, dass Schmerzen eine Woche und einen Monat nach der Entlassung zu niedrigeren Werten der HRQOL-Indizes (44-46) beitragen.

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