Sonolyse zur Risikominderung symptomatischer und stiller Hirninfarkte während der Koronarstentierung

ZIEL DES PROJEKTS Das Ziel des Projekts besteht darin, einen Effekt der kontinuierlichen TCD-Überwachung unter Verwendung einer 2-MHz-Diagnosesonde mit maximaler Diagnoseenergie auf die Verringerung des Risikos von Mikroinfarkten im Gehirn aufgrund der Aktivierung des endogenen fibrinolytischen Systems und der mechanischen Wirkung auf Emboli während der Koronarerkrankung zu demonstrieren Stenting.

HYPOTHESE Sonothrombolyse führt sowohl bei gesunden Probanden als auch bei Patienten mit akutem Schlaganfall zur Aktivierung des fibrinolytischen Systems. Bei Patienten mit akutem Schlaganfall ist der mechanische Effekt der Sonothrombolyse der zweite Effekt, der zur Beschleunigung der Rekanalisierung verschlossener Arterien führt. Wir gehen davon aus, dass eine Kombination aus mechanischer Wirkung und Aktivierung des fibrinolytischen Systems während der Sonothrombolyse (TCD-Überwachung) während des Koronarstents zu einer Rekanalisierung kleiner Arterienverschlüsse führt, die durch Mikroembolisierung während des Eingriffs verursacht werden. Das Ergebnis wird eine Verringerung des Volumens und der Anzahl der Hirninfarkte sein.

120 Patienten, bei denen eine Koronarstentierung indiziert ist, werden in die Studie aufgenommen, um eine zwanzigprozentige Reduzierung des Risikos der Anzahl und des Volumens von Hirninfarkten nachzuweisen, die mittels MRT-Untersuchung 24 Stunden nach dem Eingriff bei einem statistischen Signifikanzniveau von 5 % festgestellt wurden. Die Patienten werden in 2 Untergruppen randomisiert. Untergruppe 1 wird während des Koronarstents einer nicht-diagnostischen bilateralen TCD-Überwachung unterzogen. Untergruppe 2 wird einem Koronarstenting ohne TCD-Überwachung unterzogen.

PATIENTEN UND METHODEN Patienten: 120 Patienten, bei denen eine Koronarangioplastie und Stentimplantation indiziert ist, werden über einen Zeitraum von drei Jahren in die Studie aufgenommen. Alle 120 Patienten werden randomisiert einer standardmäßigen Koronarangioplastie und Stentimplantation unterzogen und TCD überwacht.

Klinische Untersuchungen: Körperliche und neurologische Untersuchungen einschließlich der Bewertung neurologischer Beeinträchtigungen oder neurologischer Defizite auf der NIHSS-Skala, der modifizierten Rankin-Skala und kognitiven Tests (Mini Mental State Examination, Clock Drawing Test) werden vor und 24–72 Stunden nach Koronarangioplastie und Stentimplantation durchgeführt.

Randomisierung: Es wird eine Randomisierung mittels computergenerierter Zufallszuteilung verwendet.

Sonothrombolyse: Bei Patienten, die in die Sonothrombolyse-Untergruppe randomisiert wurden, wird ein bilaterales MCA-Segment mit einer Tiefe von 55 mm 40–240 Minuten lang mit einer diagnostischen 2-MHz-Sonde mit maximaler diagnostischer Energie überwacht. Die nichtdiagnostische TCD-Überwachung wird ohne Erkennung mikroembolischer Signale oder Erkennung von Veränderungen im Blutfluss durchgeführt. Die zweite (Kontroll-)Untergruppe wird einer standardmäßigen Koronarangioplastie und einem Stenting ohne Sonothrombolyse unterzogen.

Das MRT-Protokoll besteht aus 4 Sequenzen: 1. Localizer; 2. T2TSE; 3. FLAIR; 4. DWI. Die Sequenzen 1-3 werden in der gleichen Ebene angewendet, sie haben die gleiche Schichtdicke und die gleiche Schnittnummer. Die Scheibendicke setzt sich aus eigener Schnittdicke (5 mm) + Distanzfaktor (30 %) zusammen. Die Standardanzahl der Scheiben beträgt 19. Aufgrund der Minimierung entfernter Artefakte in der EPI-Sequenz wird als Standard-Schnittebene eine modifizierte Ebene der Schädelbasis angesehen. T2TSE: TR=4000/TE=99/ETL=9, FOV 230, FOV ph. 75 %, Matrix 256x256. FLAIR: 8050/112/ETL=21/2 Konz., FOV 230, FOV ph. 76,6 %, Matrix 256x151. EPI-DWI: 4200/139/EPI f.=96/6 Durchschnitt, FOV 230, FOV ph. 100 %, Phasenkodierung. Richtung A-P, Matrix 128x96 mit Interpolation, Phasenteil-Fourier 6/8, Bw 1346 Hz/Px, Echoabstand 0,83 ms, TA. Sequenz namens „Trace“ mit drei Arten von MR-Bildern in jeder Schicht: (a) T2*EPI b=0; (b) DWI b=500; (c) DWI b=1000. Der vierte Bildtyp erstellte automatisch eine ADC-Karte (Inline-Nachbearbeitung). DWI zeigen eine mittlere (durchschnittliche) Diffusivität jedes Punktes des untersuchten Hirngewebes, wenn der b-Wert 500 und 1000 beträgt. Diese Sequenz wird zur Beurteilung von Blutungen (T2*EPI) und zur Überwachung von Stellen mit verminderter Diffusion (DWI, b=500 und 1000) angewendet. Neue Infarkte werden in allen Hirnregionen untersucht.

Nebenwirkungen: Alle Nebenwirkungen während eines Monats nach UM werden registriert, insbesondere alle Ursachen für Neuaufnahmen ins Krankenhaus, Verschlechterung neurologischer Symptome (>4 Punkte in der NIH-Schlaganfallskala), Hirnödem, symptomatische und asymptomatische intrakranielle Blutung, die in der Kontrolle festgestellt wurden Gehirn-MRT.

Das Studienprotokoll wurde von den Ethikkommissionen gemäß den Grundsätzen und Richtlinien der Deklaration von Helsinki von 1975 genehmigt.