Akzeptanz und Toleranz von Hysteroskopie und Hysterosonographie in Absprache

Menorrhagie ist häufig und tritt bei 11 bis 13 % der Allgemeinbevölkerung auf. Sie macht 20 % der gynäkologischen Konsultationen aus und nimmt mit zunehmendem Alter tendenziell zu. Es kann das erste Symptom einer leichten Gebärmuttererkrankung oder Krebs (zervikal oder endometrial) sein, insbesondere wenn die Patientin älter ist. Die häufigsten Ursachen sind Polypen, Adenomyose, Myome, Hyperplasie und Krebs.

Menorrhagie muss untersucht werden – insbesondere nach der Menopause, wenn die Prävalenz von Endometriumkarzinom höher ist (10–15 %). Bei prämenopausaler Metrorrhagie wird die Beurteilung vorgenommen, wenn eine Pathologie vermutet wird oder wenn innerhalb von 3 bis 6 Monaten kein Ansprechen auf die medizinische Behandlung erfolgt.

Die Vorsorgeuntersuchung besteht in erster Linie aus einem Fragebogen, einer klinischen Untersuchung und einer endovaginalen Ultraschalluntersuchung. Bei einer Verdickung des Endometriums, Verdacht auf eine fokale Pathologie oder anhaltender Blutung trotz unauffälligem endovaginalem Ultraschallergebnis sind weitere Untersuchungen einschließlich einer möglichen Biopsie erforderlich.

Während die Hysteroskopie als Standarduntersuchung zur Exploration der Gebärmutterhöhle weithin akzeptiert ist, zeigte eine Metaanalyse, dass die diagnostische Leistung der Hysterosonographie gleichwertig war. Beides wird ambulant im Rahmen einer gynäkologischen Sprechstunde durchgeführt und bedarf keiner besonderen Vorbereitung. Mehrere Studien scheinen zu zeigen, dass die Hysterosonographie weniger schmerzhaft ist, weniger Beschwerden verursacht und daher von den Patienten mehr akzeptiert wird als die Hysteroskopie. Aus diesem Grund bevorzugen viele Praktiker sie weiterhin gegenüber der Hysteroskopie und assoziieren sie mit der Pipelle von Cornier zur Beurteilung der postmenopausalen Metrorrhagie.

Wenn jedoch ein Endometriumkarzinom bestätigt wird, ist der histologische Typ, der in der Biopsie festgestellt wird, der Hauptprädiktor für die Schwere der Erkrankung und die zu verabreichende Behandlung. Daher ist eine genaue Biopsieentnahme vor dem therapeutischen Management unerlässlich. Bei Blindbiopsien (ohne visuelle Kontrolle) ist dies nicht der Fall. Tatsächlich zeigten einige Studien, dass die Übereinstimmung zwischen dem optischen Aspekt des Endometriums unter Hysteroskopie und dem histologischen Ergebnis nahezu 90 % betrug, was die Hypothese einer verbesserten Empfindlichkeit durch visuelle Kontrolle bestätigte.

Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt derzeit bei einem verdickten Endometrium oder bei Verdacht auf eine Pathologie eine endovaginale Ultraschalluntersuchung mit anschließender Endometriumbiopsie. Eine Biopsie kann sogar während des Beratungsgesprächs bei Beginn der Beschwerden entnommen werden. Die letzten Empfehlungen vom Dezember 2010 überlassen den Ärzten die Wahl der histologischen diagnostischen Modalitäten (eine Blindbiopsie mit der Pipelle von Cornier oder eine gezielte Biopsie unter Hysteroskopie), obwohl die Biopsien unter Hysteroskopie seit 2015 empfohlen werden. Trotz ihrer geringen Sensitivität ist die weltweit am weitesten verbreitete Technik die Blindbiopsie durch Aspiration, die nach vaginalem Ultraschall oder Hysterosonographie durchgeführt wird, da es sich um eine einfache und kostengünstige Methode handelt.

Die Entwicklung von Hysteroskopen mit kleinerem Durchmesser und die Einführung der Vaginoskopie haben die Toleranz dieser Untersuchung erheblich erhöht. Darüber hinaus ermöglicht die Hysteroskopie bei bestimmten Indikationen einen simultanen therapeutischen Eingriff, der angenehm ist und von den Patientinnen gut angenommen wird. Leider gibt es nur wenige Studien, die die Verträglichkeit der beiden Untersuchungen vergleichen, die gemäß den aktuellen Empfehlungen der guten Praxis der Hysteroskopie durchgeführt werden. Nur eine vergleichende randomisierte Studie aus dem Jahr 2008 zeigte, dass die Kochsalzinfusions-Sonographie (SIS) weniger schmerzhaft war als die Hysteroskopie mit Vaginoskopie. Ein direkter Vergleich war jedoch nicht möglich, da Frauen nur eine der beiden Untersuchungen hatten.

Das Universitätsklinikum Brugmann hat zur Steigerung der diagnostischen Leistung eine Sprechstunde namens „One Stop Bleeding Clinic“ eingerichtet, in der für jeden Patienten mit auffälligen Blutungen zwei Untersuchungen durchgeführt werden.

Alle eingeschlossenen Patientinnen werden daher einer Kochsalzinfusions-Sonographie (SIS) und einer Hysteroskopie (HSC) unterzogen. Jedes Verfahren wird auf Schmerzniveau (EVA-Skala) und Verträglichkeit durch den Patienten bewertet.