Accettabilità e tolleranza dell'isteroscopia e dell'isterosonografia in consultazione

La menorragia è frequente e si verifica nell'11-13% della popolazione generale. Rappresenta il 20% delle visite ginecologiche e tende ad aumentare con l'età. Può essere il primo sintomo di una malattia uterina lieve o di un tumore (cervicale o endometriale), soprattutto se la paziente è anziana. Le cause più comuni sono polipi, adenomiosi, fibromi, iperplasia e cancro.

La menorragia deve essere studiata, specialmente dopo la menopausa, quando la prevalenza del cancro dell'endometrio è maggiore (10-15%). Per la metrorragia premenopausale, la valutazione verrà effettuata se si sospetta una patologia o se non vi è risposta al trattamento medico entro 3-6 mesi.

La visita medica consiste in prima istanza in un questionario, un esame clinico e un esame ecografico endovaginale. Se l'endometrio è ispessito, si sospetta una patologia focale, o se il sanguinamento persiste nonostante un risultato ecografico endovaginale normale, sono necessari ulteriori esami compresa una possibile biopsia.

Mentre l'isteroscopia è ampiamente accettata come esame standard per l'esplorazione della cavità uterina, una meta-analisi ha dimostrato che la performance diagnostica dell'isterosonografia era equivalente. Entrambi vengono eseguiti in regime ambulatoriale durante una visita ginecologica e non richiedono una preparazione particolare. Diversi studi sembrano dimostrare che l'isterosonografia è meno dolorosa, provoca meno disagio ed è quindi più accettata dai pazienti rispetto all'isteroscopia. Per questo molti medici continuano a preferirla all'isteroscopia e ad associarla alla Pipelle di Cornier per la valutazione delle metrorragie postmenopausali.

Tuttavia, se il cancro dell'endometrio è confermato, il tipo istologico rilevato all'interno della biopsia è il principale predittore della gravità della malattia e del trattamento da somministrare. È quindi essenziale disporre di un accurato prelievo bioptico prima della gestione terapeutica. Non è il caso delle biopsie alla cieca (senza controllo visivo). Infatti, alcuni studi hanno mostrato che la concordanza tra l'aspetto ottico dell'endometrio sotto isteroscopia e il risultato istologico era vicina al 90%, convalidando l'ipotesi di una migliorata sensibilità attraverso il controllo visivo.

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) attualmente raccomanda una valutazione ecografica endovaginale seguita da una biopsia endometriale in caso di endometrio ispessito o quando si sospetta una patologia. Una biopsia può anche essere presa durante la consultazione, all'inizio dei disturbi. Le ultime raccomandazioni del dicembre 2010 lasciano la scelta ai clinici per quanto riguarda le modalità diagnostiche istologiche (biopsia alla cieca con Pipelle di Cornier o biopsia mirata sotto isteroscopia), anche se le biopsie sotto isteroscopia sono raccomandate dal 2015. Tuttavia, nonostante la sua scarsa sensibilità, la tecnica più utilizzata al mondo è la biopsia cieca per aspirazione eseguita dopo l'ecografia vaginale o l'isterosonografia perché è una metodica facile ed economica.

Lo sviluppo di isteroscopi di diametro inferiore e l'introduzione della vaginoscopia hanno notevolmente aumentato la tolleranza di questo esame. Inoltre, l'isteroscopia consente un intervento terapeutico simultaneo per determinate indicazioni, che è comodo e ben accettato dai pazienti. Purtroppo sono pochi gli studi che confrontano la tolleranza dei due esami eseguiti secondo le attuali raccomandazioni di buona pratica isteroscopica. Solo uno studio comparativo randomizzato nel 2008 ha mostrato che l'ecografia con infusione di soluzione salina (SIS) era meno dolorosa dell'isteroscopia con vaginoscopia. Tuttavia, il confronto diretto era impossibile poiché le donne avevano solo uno dei due esami.

L'ospedale universitario Brugmann ha istituito un consulto denominato "one stop bleeding clinic" in cui vengono eseguiti i due esami per ogni paziente con sanguinamenti anomali, al fine di aumentare le prestazioni diagnostiche.

Tutti i pazienti inclusi saranno quindi sottoposti a ecografia con infusione fisiologica (SIS) e isteroscopia (HSC). Ogni procedura sarà valutata a livello di dolore (scala EVA) e tolleranza da parte del paziente.