Aceptabilidad y tolerancia de la histeroscopia y la histerosonografía en consulta

La menorragia es frecuente y ocurre en 11 a 13 % de la población general. Supone el 20% de las consultas ginecológicas y tiende a aumentar con la edad. Puede ser el primer síntoma de una enfermedad uterina leve o de un cáncer (cervicouterino o endometrial), especialmente si la paciente es mayor. Las causas más comunes son pólipos, adenomiosis, miomas, hiperplasia y cáncer.

Es necesario investigar la menorragia, especialmente después de la menopausia, cuando la prevalencia del cáncer de endometrio es mayor (10-15%). Para la metrorragia premenopáusica, la valoración se realizará si se sospecha alguna patología o si no hay respuesta al tratamiento médico en un plazo de 3 a 6 meses.

El chequeo médico consiste en primera instancia en un cuestionario, un examen clínico y una ecografía endovaginal. Si el endometrio está engrosado, se sospecha una patología focal o si el sangrado persiste a pesar de un resultado de ultrasonido endovaginal normal, se requieren exámenes adicionales, incluida una posible biopsia.

Si bien la histeroscopia es ampliamente aceptada como un examen estándar para la exploración de la cavidad uterina, un metanálisis mostró que el rendimiento diagnóstico de la histerosonografía fue equivalente. Ambos se realizan de forma ambulatoria durante una consulta ginecológica y no requieren preparación especial. Varios estudios parecen demostrar que la histerosonografía es menos dolorosa, provoca menos molestias y, por tanto, es más aceptada por los pacientes que la histeroscopia. Es por esto que muchos médicos la siguen prefiriendo a la histeroscopia y la asocian con la Pipelle de Cornier para la evaluación de la metrorragia posmenopáusica.

Sin embargo, si se confirma el cáncer de endometrio, el tipo histológico detectado dentro de la biopsia es el principal predictor de la gravedad de la enfermedad y del tratamiento a administrar. Por lo tanto, es fundamental contar con una muestra de biopsia precisa antes del manejo terapéutico. No es el caso de las biopsias a ciegas (sin control visual). De hecho, algunos estudios mostraron que la concordancia entre el aspecto óptico del endometrio bajo histeroscopia y el resultado histológico fue cercana al 90%, validando la hipótesis de una mejor sensibilidad a través del control visual.

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) actualmente recomienda una evaluación de ultrasonido endovaginal seguida de una biopsia endometrial en caso de un endometrio engrosado o cuando se sospecha una patología. Incluso se puede tomar una biopsia durante la consulta, al inicio de las molestias. Las últimas recomendaciones de diciembre de 2010 dejan la elección a los clínicos en cuanto a las modalidades de diagnóstico histológico (biopsia ciega con Pipelle de Cornier o biopsia dirigida bajo histeroscopia), aunque las biopsias bajo histeroscopia se recomiendan desde 2015. Sin embargo, a pesar de su poca sensibilidad, la técnica más utilizada en el mundo es la biopsia a ciegas por aspiración realizada después de una ecografía o histerosonografía vaginal, ya que es un método fácil y de bajo costo.

El desarrollo de histeroscopios de menor diámetro y la introducción de la vaginoscopia han aumentado considerablemente la tolerancia de esta exploración. Además, la histeroscopia permite una intervención terapéutica simultánea para determinadas indicaciones, cómoda y bien aceptada por las pacientes. Desafortunadamente, existen pocos estudios que comparen la tolerancia de los dos exámenes realizados de acuerdo con las recomendaciones actuales de buenas prácticas de histeroscopia. Solo un estudio aleatorizado comparativo en 2008 mostró que la ecografía con infusión de solución salina (SIS) era menos dolorosa que la histeroscopia con vaginoscopia. Sin embargo, la comparación directa fue imposible ya que las mujeres solo tenían uno de los dos exámenes.

El Hospital Universitario Brugmann instaló una consulta llamada "clínica de sangrado de una parada" en la que se realizan los dos exámenes para cada paciente con sangrado anormal, con el fin de aumentar el rendimiento del diagnóstico.

A todos los pacientes incluidos se les realizará una ecografía con infusión salina (SIS) y una histeroscopia (HSC). Cada procedimiento será evaluado en nivel de dolor (escala EVA) y tolerancia por parte del paciente.