Wirksamkeit des klinischen Fast-Track-Pfades bei der minimal-invasiven totalen Hüftendoprothetik bei NTUH

Studienfächer:

Wir führten eine prospektive Vergleichsstudie durch, um 50 Patienten zu untersuchen, die einen ERAS-Pfad mit präoperativer Physiotherapie und Schulung für MIS-THA erhielten, und 25 Patienten, die eine konventionelle MIS-THA erhielten. Wir schlossen die Patienten mit fortgeschrittener Osteonekrose des Femurkopfes oder Hüftarthrose ein, die eine unilaterale primäre MIS-HTEP erhielten, die von demselben Chirurgen im selben Krankenhaus durchgeführt wurde. Wir schlossen Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion aus, was eine multimodale Schmerzkontrolle ausschloss. Wir haben jedoch keine Patienten mit jüngerem Alter oder besserem Aktivitätsniveau vorselektiert. Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des National Taiwan University Hospital genehmigt. Von allen Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

ERAS für MIS-THA versus konventionelle MIS-THA:

In dieser Studie wurde ERAS für MIS-THA als der ERAS-Pfad definiert, der mit einer präoperativen Kurzzeit-Physiotherapie und einer Schulung für MIS-THA verbunden ist. Andererseits wurde die konventionelle MIS-THA in dieser Studie als der konventionelle Weg ohne präoperative Physiotherapie und Schulung für MIS-THA definiert. Sowohl ERAS für MIS-THA als auch konventionelle MIS-THA umfassten die gleichen MIS-THA-Techniken, multimodale Schmerzkontrolle, standardisiertes Volumenmanagement und PONV-Prophylaxe, tiefe Venenthromboseprophylaxe und postoperatives Rehabilitationsprogramm.

Präoperative Physiotherapie und Schulung:

Präoperativ in den Ambulanzen informierten wir die Patienten durch mündliche und schriftliche Aufklärung über die Abhängigkeit der Entlassungstage vom Rehabilitationsfortschritt. Wir gaben den Patienten auch detaillierte Informationen über das Rehabilitationsprogramm und die Entlassungskriterien. Wir konsultierten Physiotherapie-Spezialisten für eine Sitzung der Physiotherapie-Intervention vor der Operation. Die standardisierten präoperativen Physiotherapieprogramme umfassten drei Teile. Erstens wurden den Patienten die Vorsichtsmaßnahmen für die posteriore Luxation gut erklärt, darunter keine Hüftflexion von mehr als 90 Grad, keine Hüftadduktion oder Hüftinnenrotation über neutral hinaus und keine Kombination der oben genannten Bewegungen. Anschließend wurden therapeutische Übungsprogramme in der akuten postoperativen stationären Phase demonstriert und geübt, darunter Knöchelpumpen, Quadrizepssätze, Glutealsätze, bettunterstützte Kniebeugen, aktive Hüftabduktion und gestrecktes Beinheben. Die Patienten wurden angewiesen, diese Übungen bis zum Tag der Operation selbst zu Hause durchzuführen. Zuletzt erhielten die Patienten Aktivitäts- und Funktionstraining, einschließlich Bettmobilität, Transferfähigkeiten, Gangtraining mit geeigneten Hilfsmitteln und Gewichtsbelastung bis zur Toleranz, Treppentraining und modifizierte Aktivitäten des täglichen Lebens unter Beachtung von Vorsichtsmaßnahmen.

MIS-THA-Techniken:

Wir verwendeten posterolaterale Mini-Inzisionstechniken mit posteriorer kapsulotendinöser Reparatur am posterolateralen Aspekt des größeren Trochanterknochens für jeden Patienten, der eine MIS-HTEP erhielt. Die Inzisionsgröße betrug routinemäßig 5–8 cm mit Hüfte in Beugeposition, basierend auf dem Körperbau. Wir haben keine chirurgischen Drainagen verwendet.

Multimodale Schmerzkontrolle:

Für die postoperative Analgesie verwendeten wir multimodale Schmerzkontrollprotokolle, einschließlich präemptiver oraler Analgetika (Acetaminophen, Celecoxib, Tramadol, Gabapentin), intraoperativer periartikulärer Injektion mit einer Cocktailmischung aus Analgetika und Antibiotika (Levobupivacain, Ketorolac, Epinephrin, Cefazolin), postoperative orale Analgetika (Acetaminophen, Celecoxib, Tramadol, Gabapentin) und intramuskuläres Ketorolac nach Bedarf zur Schmerzkontrolle ohne Abhängigkeit von Morphin. Levobupivacain, das in unserer periartikulären Injektion verwendet wird, ist im Vergleich zu Bupivacain ein sichereres Analgetikum in Bezug auf kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Wir verwendeten keine patientenkontrollierten Analgesiepumpen (PCA), die Morphin enthielten, es sei denn, es gab eine Anfrage des Patienten.

Standardisiertes Volumenmanagement und PONV-Prophylaxe:

Für ein standardisiertes Volumenmanagement verwendeten wir Tetrastärke-Kolloidlösungen und eine restriktive Strategie der Fremdbluttransfusion (Hämoglobin < 9 g/dl mit veränderten Vitalfunktionen oder Hämoglobin < 7 g/dl ohne veränderte Vitalfunktionen). Für die PONV-Prophylaxe und -Behandlung verwendeten wir Esomeprazol, Metoclopramid, Ondansetron und normovolämische Flüssigkeitskontrolle mit kolloidalen Tetrastärkelösungen.

Prophylaxe tiefer Venenthrombose:

Zur Prophylaxe tiefer Venenthrombosen verwendeten wir emboliehemmende Strümpfe und täglich Enoxaparin (40 mg) ab 12 Stunden nach der Operation für 2 Tage, dann orales Aspirin für 6 Wochen. Wir verwendeten ein kurzzeitiges Antithrombotikum in Kombination mit Aspirin und früher Mobilisierung, da das Risiko einer tiefen Venenthrombose nach einer HTEP mit pharmakologischer Kurzzeitprophylaxe und früher Mobilisierung recht gering war. Außerdem haben Asiaten im Vergleich zu Kaukasiern eine um 70 % geringere Prävalenz von venösen Thromboembolien.

Postoperatives Rehabilitationsprogramm:

Das postoperative Rehabilitationsprogramm war das gleiche wie die präoperative Physiotherapie und wurde unter genauer Beobachtung der Schmerztoleranz und des allgemeinen Zustands des Patienten durchgeführt. Alle Patienten wurden direkt in ihre Wohnorte entlassen, ohne häuslichen Rehabilitationsdienst.

Entlassungskriterien:

Für ERAS für MIS-HTEP-Patienten und konventionelle MIS-HTEP-Patienten verwendeten wir einheitliche Entlassungskriterien, darunter Selbstständigkeit, Gehfähigkeit mit Krücken oder Gehhilfen, ausreichende Schmerzkontrolle mit oralen Analgetika, keine Infektionszeichen, gute Kenntnis der Positionseinschränkung , und in der Lage zu sein, Heimübungen durchzuführen.

Zielparameter:

Es wurde eine Datenbank für die prospektive Sammlung von demografischen, prä- und postoperativen Patientendaten für statistische Analysen eingerichtet. Der Auswerter war hinsichtlich der Gruppierung der Patienten bei der Datenerhebung verblindet. Primäre unmittelbare Ergebnisse waren die postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Rate der unabhängigen Mobilisierung am selben Tag (Gehfähigkeit ohne Hilfe einer anderen Person innerhalb von 24 Stunden nach der Operation). Andere unmittelbare Ergebnisse umfassten postoperative Schmerzwerte auf der visuellen Analogskala (VAS), die Verwendung von Analgetika, die Bluttransfusionsrate und PONV. Kurzfristige Ergebnisse waren der postoperative 1-Jahres-Harris-Hüft-Score, der Oxford-Hüft-Score und der EQ-5D-Index der selbstberichteten gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Wir erfassten auch unerwünschte Ereignisse sowie Krankenhauskosten und -gewinne.

Statistische Analyse:

Die a priori Bestimmung der Stichprobengröße basierte auf der postoperativen Dauer des Krankenhausaufenthalts, die das primäre Ergebnismaß war. Die Stichprobengröße wurde berechnet, um einen mittleren Unterschied von 3 Tagen in der postoperativen Verweildauer zwischen ERAS für MIS-HTEP-Patienten und konventionellen MIS-HTEP-Patienten zu erkennen, wobei eine Standardabweichung von 3,5 Tagen angenommen wurde. Wir haben einen zweiseitigen Fehler 1. Art von 0,05 und eine Trennschärfe von 80 % angenommen. Dies führte zu einer erforderlichen Stichprobengröße von 22 in jeder Gruppe. In diese Studie haben wir 50 Patienten in der ERAS-Gruppe bzw. 25 Patienten in der konventionellen Gruppe eingeschlossen. Die Fallzahl in dieser Studie war für eine a priori Berechnung der Stichprobengröße ausreichend.

Die Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung und Verhältnis dargestellt. Der Student-t-Test, der Mann-Whitney-U-Test, der Chi-Quadrat-Test und der exakte Fisher-Test wurden verwendet, um kontinuierliche oder kategoriale Variablen zwischen verschiedenen Probandengruppen zu vergleichen. Eine multivariable Regressionsanalyse durch Regression der besten Teilmenge wurde verwendet, um signifikante Variablen zu identifizieren, die die postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts beeinflussen. Längsschnittanalyse durch Generalized Estimating Equations (GEE) unter Verwendung robuster Standardfehler wurde verwendet, um wiederholte Messungen wie postoperative VAS-Schmerzwerte zu vergleichen. Für die statistische Analyse wurde die statistische Software STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA) verwendet. Ein zweiseitiger p-Wert von < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.