Eine prospektive Studie zum Vergleich von drei Injektionsstellen zur Erkennung von Sentinel-Lymphknoten bei Endometriumkarzinom (SENNAN)

Weltweit wurde 2012 bei 527'600 Frauen Gebärmutterkrebs diagnostiziert. Es ist die häufigste gynäkologische Malignität in Industrieländern. In Entwicklungsländern ist es die zweithäufigste, gleich hinter Gebärmutterhalskrebs. Das Adenokarzinom des Endometriums ist die häufigste histologische Lokalisation und Art von Gebärmutterkrebs. Endometriumkarzinom ist die fünfthäufigste Krebserkrankung bei Frauen in der Schweiz. Die Inzidenz stieg im Jahr 2015 auf 5,9 %. Dieser Tumor betrifft vor allem ältere Frauen mit durchschnittlich 63 Jahren. Die Mehrheit der Frauen wird in einem frühen Stadium diagnostiziert: bei 67 % auf den primären Ort beschränkt, bei 21 % auf regionale Organe und Lymphknoten ausgebreitet und bei 8 % mit Fernmetastasen. 75 bis 90 % der Patientinnen werden sehr schnell durch abnormale Uterusblutungen alarmiert, was eine schnelle Behandlung und eine hohe Überlebensrate ermöglicht.

Neben dem Alter ist Übergewicht einer der Hauptrisikofaktoren für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms. Tatsächlich haben übergewichtige Frauen ein höheres Risiko, an Endometriumkrebs zu erkranken, aber auch in einem jüngeren Alter als der Durchschnitt, und schließlich haben sie ein erhöhtes Todesrisiko aufgrund dieses bestimmten Krebses. Obwohl die Ermittler sich über die Gründe nicht sicher sind, kann es mit den Begleiterkrankungen zusammenhängen, die mit Fettleibigkeit wie Diabetes oder Bluthochdruck einhergehen.

Die Behandlung von Gebärmutterschleimhautkrebs besteht bei den meisten Frauen aus einer Operation, die eine totale Hysterektomie und eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie mit oder ohne Lymphknotendissektion umfasst. Bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom im Frühstadium besteht zwischen den Krebszentren Uneinigkeit bezüglich der Lymphknotendissektion, da randomisierte kontrollierte Studien und eine Metaanalyse keine eindeutigen Hinweise auf das Gesamt- oder rezidivfreie Überleben und eine höhere Inzidenz von Früh- und Spätkomplikationen gezeigt haben im Zusammenhang mit Becken-Lymphknoten-Dissektion. Eine systematische Lymphknotendissektion besteht darin, alle Knoten innerhalb eines Lymphknotendrainagebeckens unabhängig von ihrer Größe zu entfernen. Das Problem bei dieser Technik ist, dass sich die Dissektion bei adipösen Patienten als sehr schwierig erweist und das Risiko birgt, Blutgefäße oder Nerven zu schädigen. Darüber hinaus ist die Lymphknotendissektion mit einer höheren Morbidität, längerer Operationszeit, häufigerem Blutverlust und schließlich symptomatisch verbunden Lymphödem und Serom. Tatsächlich wird das Risiko eines Bein-Lymphödems aufgrund einer Lymphknotendissektion oft zu wenig gemeldet, wobei die Raten zwischen 5 % und 38 % liegen.

Deshalb erscheint vielen Autoren die Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) als gute Alternative zur Lymphknotendissektion. Die Tumorausbreitung wird in Lymphknoten mit reduzierter Morbidität beurteilt. Tatsächlich könnten die Lymphadenektomie und ihre gefährlichen Komplikationen wie Lymphödeme in den allermeisten Fällen vermieden werden. Beim Hautmelanom oder bei Brustkrebs ist diese Technik bereits weltweit weit verbreitet. Ein Sentinel-Lymphknoten ist der erste Knoten, der an der Bewegung des Tumors vom primären Krebs zu den Lymphknoten beteiligt ist. Wenn sich Tumorzellen in das lymphatische Netzwerk ausbreiten, gelangen sie in erster Linie in diesen Sentinel-Knoten. Wenn es keine Metastasen enthält, werden auch die Knoten auf dem darunter liegenden Lymphweg nicht betroffen sein.

Nicht nur die SLNB beim Endometriumkarzinom ist mit einer Reduktion der Morbidität im Vergleich zur Lymphknotendissektion verbunden, sondern damit kann auch eine personalisierte Behandlung entwickelt werden. Tatsächlich führt eine histologische Analyse dieser Sentinel-Lymphknoten (SLNs) zu einer Ultrastadifizierung: Krebserkrankungen werden je nach Vorhandensein und Größe von Metastasen in Lymphknoten eingestuft. Adjuvante Behandlungen wie Strahlentherapie oder Chemotherapie können nach diesen Daten vorgeschlagen werden, und ein besseres Management von Endometriumkarzinom ist möglich. Jetzt, da der Lymphknotenstatus noch unbekannt ist, basiert die Indikation für adjuvante Therapien auf pathologischen Merkmalen von chirurgischen Tumorproben, wodurch einige Patienten entweder einer Über- oder Unterbehandlung ausgesetzt werden.

Tatsächlich beträgt das krankheitsfreie 5-Jahres-Überleben bei Patientinnen im Stadium I mit positiven SLNs 54 %, während das Überleben mit negativen SLNs bis zu 90 % beträgt. Daher ist SLN einer der wichtigsten prognostischen Faktoren bei Endometriumkarzinom.

Primäres Ziel der SENNAN-Studie: Die Studie versucht in erster Linie, die Lokalisation von Uterus-SLNs in Abhängigkeit von den Injektionsstellen der Tracer zu vergleichen: ob im Endometrium, im Uterus-Isthmus oder im Gebärmutterhals.

Nebenziele sind:

1. Ein Vergleich der Empfindlichkeit der Tracer zum Nachweis von SLNs
2. Eine Beschreibung der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse
3. Eine Bewertung der zusätzlichen Zeit, die erforderlich ist, um SLNs mit oder ohne Lymphknotendissektion zu identifizieren.
4. Eine Beschreibung der Morbidität, die direkt durch die Suche nach SLNs ausgelöst wird
5. Eine Berechnung des negativen Vorhersagewerts der verschiedenen Marker und ihrer Assoziationen
6. Eine Korrelation zwischen den anatomischen Positionen der SLNs und der Ultrastadifizierung von SLNs.
7. Eine Auswertung der Daten der Lymphdrainage in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation in der Gebärmutter.
8. Eine Auswertung der Daten der Lymphdrainage in Abhängigkeit vom histologischen Grad des Tumors.
9. Eine Analyse von Fällen, in denen eine Änderung der Behandlung vorgenommen wurde, bezog sich auf die Ergebnisse des Nachweises von SLNs.

Verfahren:

Die Patienten erhalten am Tag vor der Operation eine Identifizierung der Sentinel-Lymphknoten mit Radiokolloid (Nanocoll®). Der Marker wird bei einer Radioaktivität von 80 MBq an vier Stellen in den Gebärmutterhals injiziert, je 0,2 ml mit 20 Millibecquerel. Drei oder vier Stunden nach der Injektion wird eine CT-Szintigraphie durchgeführt. Am Tag der Operation werden die Patienten einer Vollnarkose unterzogen und dann unter Vollnarkose wird der erste Schritt der Operation die Injektion der beiden anderen Marker sein:

• ICG® wird unter hysteroskopischer Führung abseits der Tumorläsionen an 4 Injektionspunkten injiziert. Das Volumen des injizierten ICG beträgt 0,5 ml bei jeder Injektion bei einer Konzentration von 5 mg/ml. Insgesamt werden 2 ml (10 mg) ICG verwendet.
• Patent blue® wird mit 2 ml physiologischem Serum verdünnt. Dann wird es durch den Gebärmutterhals entlang des Uterus-Isthmus auf 3-Uhr- und 9-Uhr-Ebene injiziert. 2 ml werden auf jeder Seite injiziert.

Anschließend erhalten die Patienten einen laparoskopischen chirurgischen Zugang mit Identifizierung der Sentinel-Lymphknoten im Becken- und Unterbauchbereich. Nach der Identifizierung aller Sentinel-Knoten: blaue und / oder radioaktive und / oder fluoreszierende Knoten, werden die Patientinnen einer totalen Hysterektomie mit bilateraler Oophorektomie und Salpingektomie unterzogen. Die Operationstechnik für dieses Verfahren ist die gleiche wie die, die normalerweise für diese Art von Läsionen durchgeführt wird.

Der Hauptvorteil der Suche nach SLNs bei Endometriumkarzinom besteht darin, dass eine Lymphadenektomie bei Patientinnen mit bereits bestehenden Komorbiditäten vermieden werden kann. Tatsächlich tritt Endometriumkrebs bei älteren Frauen auf, und auch übergewichtige Frauen sind stärker betroffen. Die Lymphadenektomie ist ein schwerer Eingriff mit dem Risiko eines Lymphödems. Deshalb bietet die Technik der SLN eine gute Alternative mit geringerem Operationsrisiko.