Une étude prospective comparant trois sites d'injection pour détecter les ganglions sentinelles dans le cancer de l'endomètre (SENNAN)

Dans le monde, en 2012, 527'600 femmes ont été diagnostiquées avec un cancer de l'utérus. C'est la tumeur maligne gynécologique la plus fréquente dans les pays développés. Dans les pays en développement, c'est le deuxième cancer le plus fréquent, juste derrière le cancer du col de l'utérus. L'adénocarcinome de l'endomètre est le site histologique et le type de cancer de l'utérus les plus courants. Le cancer de l'endomètre est le cinquième cancer le plus fréquent chez la femme en Suisse. L'incidence a augmenté jusqu'à 5,9% en 2015. Cette tumeur touche majoritairement les femmes les plus âgées, à 63 ans en moyenne. La majorité des femmes sont diagnostiquées à un stade précoce : confinées au site primitif pour 67 %, étendues aux organes régionaux et aux ganglions lymphatiques pour 21 % et avec des métastases à distance pour 8 %. Soixante-quinze à 90 % des patientes sont alertées très rapidement par des saignements utérins anormaux, ce qui permet une prise en charge rapide et un taux de survie élevé.

Outre l'âge, l'un des principaux facteurs de risque de développer un carcinome de l'endomètre est l'obésité. En effet, les femmes obèses ont un risque plus élevé d'avoir un cancer de l'endomètre, mais aussi à un âge plus jeune que la moyenne et enfin elles ont un risque accru de décès dû à ce cancer particulier. Bien que les chercheurs ne soient pas sûrs des raisons, cela peut être lié aux comorbidités qui accompagnent l'obésité comme le diabète ou l'hypertension.

Le traitement du cancer de l'endomètre chez la plupart des femmes est une intervention chirurgicale impliquant une hystérectomie totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale avec ou sans curage ganglionnaire. Pour les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre à un stade précoce, il existe un désaccord entre les centres anticancéreux concernant la dissection des ganglions lymphatiques, car des essais contrôlés randomisés et une méta-analyse n'ont montré aucune preuve claire de la survie globale ou sans récidive et une incidence plus élevée de complications précoces et tardives en relation avec le curage ganglionnaire pelvien. Un curage ganglionnaire systématique consiste à retirer tous les ganglions d'un bassin de drainage ganglionnaire quelle que soit leur taille. Le problème avec cette technique est que la dissection s'avère très difficile chez le patient obèse et comporte un risque d'endommagement des vaisseaux sanguins ou des nerfs. De plus, le curage ganglionnaire est associé à une morbidité plus élevée, un temps opératoire plus long, des pertes sanguines plus fréquentes et enfin symptomatique. lymphœdème et sérome. En effet, le risque de lymphoedème de jambe dû à un curage ganglionnaire est souvent sous-déclaré, avec des taux allant de 5% à 38%.

C'est pourquoi, la biopsie du ganglion sentinelle (GSGL) apparaît à de nombreux auteurs comme une bonne alternative au curage ganglionnaire. La propagation de la tumeur est évaluée dans les ganglions lymphatiques avec une morbidité réduite. En fait, la lymphadénectomie et ses complications dangereuses, comme le lymphœdème, pourraient être évitées dans la grande majorité des cas. Dans le mélanome cutané ou dans le cancer du sein, cette technique est déjà largement utilisée dans le monde. Un ganglion sentinelle est le premier nœud impliqué dans le mouvement de la tumeur du cancer primitif vers les ganglions lymphatiques. Lorsque les cellules tumorales se propagent au réseau lymphatique, elles arrivent en premier lieu dans ce ganglion sentinelle. S'il ne contient pas de métastases, les ganglions, situés sur le trajet lymphatique en dessous, ne seront pas non plus affectés.

Non seulement le SLNB dans le cancer de l'endomètre est associé à une réduction de la morbidité par rapport au curage ganglionnaire, mais avec lui, un traitement personnalisé peut être développé. En effet, une analyse histologique de ces ganglions sentinelles (GSS) conduit à une ultrastadification : les cancers sont gradués en fonction de la présence et de la taille des métastases dans les ganglions lymphatiques. Des traitements adjuvants, comme la radiothérapie ou la chimiothérapie, peuvent être proposés suite à ces données et une meilleure prise en charge du cancer de l'endomètre est possible. Or, alors que le statut ganglionnaire est encore inconnu, les indications de thérapies adjuvantes reposent sur les caractéristiques pathologiques des prélèvements chirurgicaux de la tumeur, exposant certains patients à un surtraitement ou à un sous-traitement.

En fait, la survie sans maladie à cinq ans chez les patientes de stade I avec un GS positif est de 54 %, alors que la survie avec un GS négatif peut atteindre 90 %. Par conséquent, le GS est l'un des facteurs pronostiques les plus importants du cancer de l'endomètre.

Objectif principal de l'étude SENNAN : L'étude vise principalement à comparer la localisation des SLN utérins en fonction des sites d'injection des traceurs : que ce soit dans l'endomètre, dans l'isthme utérin ou dans le col de l'utérus.

Les objectifs secondaires sont :

1. Une comparaison de la sensibilité des traceurs pour détecter les SLN
2. Une description de l'incidence des événements indésirables
3. Une évaluation du temps supplémentaire nécessaire pour identifier les GLS avec ou sans curage ganglionnaire.
4. Une description de la morbidité directement induite par la recherche de GLS
5. Un calcul de valeur prédictive négative des différents marqueurs et leurs associations
6. Une corrélation entre les localisations anatomiques des SLN et l'ultrastadification des SLN.
7. Une évaluation des données du drainage lymphatique, en fonction de la localisation de la tumeur dans l'utérus.
8. Une évaluation des données du drainage lymphatique, en fonction du grade histologique de la tumeur.
9. Une analyse des cas où des changements de traitement ont été apportés liés aux résultats de la détection des SLN.

Procédure:

Les patients auront la veille de l'intervention chirurgicale un repérage des ganglions sentinelles au radiocolloïde (Nanocoll®). Le marqueur à une radioactivité de 80 MBq sera injecté en quatre points du col de l'utérus, 0,2 ml de 20 millibecquerel chacun. Une tomodensitométrie sera réalisée trois ou quatre heures après l'injection. Le jour de l'intervention, les patients subiront une anesthésie générale puis sous anesthésie générale, la première étape de l'intervention consistera à faire l'injection des deux autres marqueurs :

• ICG® sera injecté sous guidage hystéroscopique en dehors des lésions tumorales en 4 points d'injections. Le volume d'ICG injecté sera de 0,5 ml à chaque injection à la concentration de 5 mg/ml. Un total de 2 ml (10 mg) d'ICG sera utilisé.
• Le bleu patenté® sera dilué avec 2 ml de sérum physiologique. Ensuite, il sera injecté par le col de l'utérus le long de l'isthme de l'utérus au niveau de 3 heures et 9 heures. 2 ml seront injectés de chaque côté.

Ensuite, les patients auront une approche chirurgicale laparoscopique avec identification des ganglions sentinelles dans les régions pelvienne et inférieure de l'abdomen. Après identification de tous les ganglions sentinelles : ganglions bleus et/ou radioactifs et/ou fluorescents, les patientes subiront une hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale et salpingectomie. La technique chirurgicale de cette intervention est la même que celle pratiquée habituellement pour ce type de lésions.

Le principal avantage de rechercher des SLN dans le cancer de l'endomètre est que la lymphadénectomie peut être évitée pour les patientes qui ont déjà des comorbidités. En effet, le cancer de l'endomètre se retrouve chez les femmes âgées et les femmes obèses sont également plus touchées. La lymphadénectomie est une intervention lourde avec un risque de lymphœdème. C'est pourquoi la technique des GLS offre une bonne alternative avec des risques chirurgicaux moindres.