Un estudio prospectivo que compara tres sitios de inyección para detectar ganglios linfáticos centinela en el cáncer de endometrio (SENNAN)

A nivel mundial, en 2012, 527.600 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de útero. Es la neoplasia maligna ginecológica más común en los países desarrollados. En los países en desarrollo, es el segundo más común, solo detrás del cáncer de cuello uterino. El adenocarcinoma del endometrio es el sitio histológico más común y el tipo de cáncer uterino. El cáncer de endometrio es el quinto cáncer más frecuente en mujeres en Suiza. La incidencia aumentó hasta el 5,9% en 2015. Este tumor afecta principalmente a mujeres mayores, con una media de 63 años. La mayoría de las mujeres son diagnosticadas en una etapa temprana: confinadas al sitio primario en un 67 %, diseminadas a órganos regionales y ganglios linfáticos en un 21 % y con metástasis a distancia en un 8 %. Del 75 al 90% de las pacientes son alertadas por sangrado uterino anormal muy rápidamente, lo que permite un manejo rápido de la atención y una alta tasa de supervivencia.

Además de la edad, uno de los principales factores de riesgo para desarrollar un carcinoma de endometrio es la obesidad. De hecho, las mujeres obesas tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de endometrio, pero también a una edad más temprana que el promedio y, finalmente, tienen un mayor riesgo de muerte debido a este cáncer en particular. Aunque los investigadores no están seguros de los motivos, puede estar relacionado con las comorbilidades que acompañan a la obesidad, como la diabetes o la hipertensión.

El tratamiento del cáncer de endometrio en la mayoría de las mujeres es una cirugía que implica una histerectomía total y una salpingooforectomía bilateral con o sin disección de ganglios linfáticos. Para las pacientes con cáncer de endometrio en etapa temprana, existe un desacuerdo entre los centros oncológicos con respecto a la disección de los ganglios linfáticos, porque los ensayos controlados aleatorios y un metanálisis no han mostrado evidencia clara sobre la supervivencia general o sin recurrencia y una mayor incidencia de complicaciones tempranas y tardías. en relación con la disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Una disección sistemática de ganglios linfáticos consiste en extirpar todos los ganglios dentro de una cuenca de drenaje ganglionar, independientemente de su tamaño. El problema de esa técnica es que la disección resulta muy difícil en pacientes obesos e incluye riesgo de dañar vasos sanguíneos o nervios. Además, la disección de ganglios linfáticos se asocia con una mayor morbilidad, mayor tiempo operatorio, hemorragias más frecuentes y finalmente sintomática. linfedema y seroma. De hecho, el riesgo de linfedema de la pierna debido a la disección de un ganglio a menudo se subestima, con tasas que van del 5 % al 38 %.

Por ello, la biopsia del ganglio centinela (BSGC) parece ser para muchos autores una buena alternativa a la linfadenectomía. La extensión del tumor se evalúa en los ganglios linfáticos con una morbilidad reducida. De hecho, la linfadenectomía y sus peligrosas complicaciones, como el linfedema, podrían evitarse en la gran mayoría de los casos. En el melanoma cutáneo o en el cáncer de mama, esta técnica ya se utiliza ampliamente en todo el mundo. Un ganglio centinela es el primer ganglio involucrado en el movimiento del tumor desde el cáncer primario hasta los ganglios linfáticos. Cuando las células tumorales se propagan a la red linfática, llegan en primer lugar a ese ganglio centinela. Si no contiene metástasis, los ganglios, en el camino linfático de abajo, tampoco se verán afectados.

No solo la BSGC en el cáncer de endometrio se asocia con una reducción de la morbilidad en comparación con la linfadenectomía, sino que con ello se puede desarrollar un tratamiento personalizado. De hecho, un análisis histológico de estos ganglios linfáticos centinela (GLC) conduce a una ultraestadificación: los cánceres se clasifican según la presencia y el tamaño de la metástasis en los ganglios linfáticos. A partir de estos datos se pueden sugerir tratamientos adyuvantes, como la radioterapia o la quimioterapia, y es posible un mejor manejo del cáncer de endometrio. Ahora, cuando aún se desconoce el estado de los ganglios linfáticos, la indicación de terapias adyuvantes se basa en las características patológicas de las muestras quirúrgicas del tumor, lo que expone a algunos pacientes a un tratamiento excesivo o insuficiente.

De hecho, la supervivencia libre de enfermedad a cinco años en pacientes en estadio I con GC positivos es del 54 %, mientras que la supervivencia con GC negativos es de hasta el 90 %. Por lo tanto, el GC es uno de los factores pronósticos más importantes en el cáncer de endometrio.

Objetivo principal del estudio SENNAN: El estudio busca principalmente comparar la ubicación de los GC uterinos según los sitios de inyección de los trazadores: ya sea en el endometrio, en el istmo uterino o en el cuello uterino.

Los objetivos secundarios son:

1. Una comparación de la sensibilidad de los trazadores para detectar SLN
2. Una descripción de la incidencia de eventos adversos.
3. Una evaluación del tiempo adicional necesario para identificar SLN con o sin disección de ganglios linfáticos.
4. Una descripción de la morbilidad inducida directamente por la búsqueda de GLC
5. Un cálculo del valor predictivo negativo de los diferentes marcadores y sus asociaciones.
6. Una correlación entre las ubicaciones anatómicas de los SLN y la ultraestadificación de los SLN.
7. Una evaluación de los datos del drenaje linfático, dependiendo de la ubicación del tumor en el útero.
8. Una evaluación de los datos del drenaje linfático, dependiendo del grado histológico del tumor.
9. Un análisis de los casos en los que se ha realizado un cambio en el tratamiento relacionado con los resultados de detección de GC.

Procedimiento:

A los pacientes se les realizará el día anterior a la cirugía una identificación de los ganglios centinela con radiocoloide (Nanocoll®). El marcador con una radiactividad de 80 MBq se inyectará en cuatro puntos del cuello uterino, 0,2 ml de 20 milibecquerel cada uno. Se realizará una tomografía computarizada tres o cuatro horas después de la inyección. El día de la cirugía, los pacientes serán sometidos a anestesia general y luego bajo anestesia general, el primer paso de la cirugía será hacer la inyección de los otros dos marcadores:

• ICG® se inyectará mediante guía histeroscópica aparte de las lesiones tumorales en 4 puntos de inyección. El volumen de ICG inyectado será de 0,5 ml en cada inyección a una concentración de 5 mg/ml. Se utilizará un total de 2 ml (10 mg) de ICG.
• Patent blue® se diluirá con 2 ml de suero fisiológico. Luego se inyectará a través del cuello uterino a lo largo del istmo del útero en el nivel de las 3 y las 9 en punto. Se inyectarán 2 ml en cada lado.

Luego, los pacientes tendrán un abordaje quirúrgico laparoscópico con identificación de los ganglios centinela en las áreas pélvica y del abdomen inferior. Después de la identificación de todos los ganglios centinela: ganglios azules y/o radiactivos y/o fluorescentes, las pacientes serán sometidas a una histerectomía total con ooforectomía bilateral y salpingectomía. La técnica quirúrgica para este procedimiento es la misma que se suele realizar para este tipo de lesiones.

El principal beneficio de buscar SLN en el cáncer de endometrio es que se puede evitar la linfadenectomía en pacientes que ya tienen comorbilidades. De hecho, el cáncer de endometrio se encuentra en mujeres de edad avanzada y las mujeres obesas también se ven más afectadas. La linfadenectomía es un procedimiento pesado con riesgo de linfedema. Es por ello que la técnica de los GC ofrece una buena alternativa con menores riesgos quirúrgicos.