Tuleva tutkimus, jossa verrataan kolmea pistoskohtaa vartioimusolmukkeiden havaitsemiseksi kohdun limakalvon syövässä (SENNAN)

Maailmanlaajuisesti vuonna 2012 527 600 naisella diagnosoitiin kohdun syöpä. Se on yleisin gynekologinen pahanlaatuinen syöpä kehittyneissä maissa. Kehitysmaissa se on toiseksi yleisin kohdunkaulan syövän jälkeen. Endometriumin adenokarsinooma on yleisin kohdun syövän histologinen paikka ja tyyppi. Endometriumsyöpä on viidenneksi yleisin naisten syöpä Sveitsissä. Ilmaantuvuus nousi 5,9 prosenttiin vuonna 2015. Tämä kasvain vaikuttaa pääasiassa iäkkäisiin naisiin, jotka ovat keskimäärin 63-vuotiaita. Suurin osa naisista diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa: 67 %:lla on rajoittunut ensisijaiseen paikkaan, 21 %:lla alueellisiin elimiin ja imusolmukkeisiin ja 8 %:lla etäpesäkkeitä. 75–90 % potilaista varoittaa epänormaalista kohdun verenvuodosta hyvin nopeasti, mikä mahdollistaa nopean hoidon hallinnan ja korkean eloonjäämisasteen.

Iän lisäksi yksi tärkeimmistä kohdun limakalvosyövän kehittymisen riskitekijöistä on liikalihavuus. Itse asiassa lihavilla naisilla on suurempi riski sairastua kohdun limakalvon syöpään, mutta myös keskimääräistä nuorempana ja lopulta heillä on lisääntynyt kuolemanriski tämän syövän takia. Vaikka tutkijat eivät ole varmoja syistä, se voi liittyä liikalihavuuteen liittyviin sairauksiin, kuten diabetekseen tai verenpainetautiin.

Kohdun limakalvosyövän hoito useimmilla naisilla on leikkaus, johon kuuluu täydellinen kohdun poisto ja molemminpuolinen salpingo-ooforektomia joko imusolmukkeiden dissektiolla tai ilman sitä. Varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyöpää sairastavien potilaiden kohdalla syöpäkeskusten välillä on erimielisyyttä imusolmukkeiden dissektiosta, koska satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ja meta-analyysi eivät ole osoittaneet selkeitä todisteita kokonaiselossaolosta tai uusiutumisesta vapaasta eloonjäämisestä ja korkeammasta varhaisten ja myöhäisten komplikaatioiden esiintyvyydestä. lantion imusolmukkeiden dissektioon liittyen. Systemaattinen imusolmukkeiden dissektio koostuu kaikkien solmukkeiden poistamisesta imusolmukkeiden valuma-altaalta koosta riippumatta. Tämän tekniikan ongelmana on, että dissektio osoittautuu erittäin vaikeaksi liikalihavilla potilailla ja sisältää riskin vaurioittaa verisuonia tai hermoja. Lisäksi imusolmukkeiden dissektioon liittyy korkeampi sairastuvuus, pidempi toiminta-aika, tiheämpi verenhukka ja lopulta oireeton. lymfaödeema ja serooma. Solmujen dissektiosta johtuva jalkojen lymfaödeemariski on todellakin usein aliraportoitu, ja määrät vaihtelevat 5 prosentista 38 prosenttiin.

Tästä syystä vartioimusolmukkeiden biopsia (SLNB) näyttää monien kirjoittajien mielestä olevan hyvä vaihtoehto imusolmukkeiden dissektiolle. Kasvaimen leviäminen arvioidaan imusolmukkeissa, joiden sairastavuus on vähentynyt. Itse asiassa lymfadenektomia ja sen vaaralliset komplikaatiot, kuten lymfaödeema, voitaisiin välttää suurimmassa osassa tapauksia. Ihon melanoomassa tai rintasyövässä tätä tekniikkaa käytetään jo laajalti kaikkialla maailmassa. Sentinellisolmuke on ensimmäinen solmu, joka osallistuu kasvaimen liikkumiseen primaarisesta syövästä imusolmukkeisiin. Kun kasvainsolut leviävät lymfaattiseen verkkoon, ne saapuvat ensimmäiseksi kyseiseen vartiosolmukkeeseen. Jos se ei sisällä etäpesäkkeitä, se ei myöskään vaikuta alla olevan imusolmukkeen solmuihin.

Kohdun limakalvosyövän SLNB ei liity sairastuvuuden vähenemiseen verrattuna imusolmukkeiden dissektioon, vaan sen avulla voidaan kehittää yksilöllinen hoito. Itse asiassa näiden vartioimusolmukkeiden (SLN) histologinen analyysi johtaa ultrastadifikaatioon: syövät luokitellaan imusolmukkeiden etäpesäkkeiden esiintymisen ja koon mukaan. Näiden tietojen perusteella voidaan ehdottaa lisähoitoja, kuten sädehoitoa tai kemoterapiaa, ja kohdun limakalvosyövän parempi hoito on mahdollista. Nyt, kun imusolmukkeiden tila ei ole vielä tiedossa, adjuvanttihoitojen indikaatiot perustuvat kasvainkirurgisten näytteiden patologisiin piirteisiin, mikä altistaa jotkut potilaat joko yli- tai alihoidolle.

Itse asiassa viiden vuoden taudista vapaa eloonjääminen vaiheen I potilailla, joilla on positiiviset SLN:t, on 54 %, kun taas eloonjääminen negatiivisilla SLN:illä on jopa 90 %. Siksi SLN on yksi tärkeimmistä endometriumin syövän ennustetekijöistä.

SENNAN-tutkimuksen ensisijainen tavoite: Tutkimuksessa pyritään ensisijaisesti vertailemaan kohdun SLN:ien sijaintia merkkiaineiden injektiokohdista riippuen: onko kohdun limakalvossa, kohdun kannaksessa tai kohdunkaulassa.

Toissijaiset tavoitteet ovat:

1. Merkkiaineiden herkkyyden vertailu SLN:iden havaitsemiseksi
2. Kuvaus haittatapahtumien esiintyvyydestä
3. Arvio lisäajasta, joka tarvitaan SLN:ien tunnistamiseen imusolmukkeiden dissektiolla tai ilman sitä.
4. Kuvaus sairastuvuuden suoraan aiheuttamasta SLN-haun
5. Eri merkkiaineiden ja niiden assosiaatioiden negatiivisen ennustusarvon laskeminen
6. Korrelaatio SLN:iden anatomisten sijaintien ja SLN:iden ultrastadifikaatioiden välillä.
7. Lymfaattisen vedenpoiston tietojen arviointi riippuen kasvaimen sijainnista kohdussa.
8. Lymfaattisen vedenpoiston tietojen arviointi kasvaimen histologisesta asteesta riippuen.
9. Analyysi tapauksista, joissa hoitoon on tehty muutoksia, liittyi SLN:iden havaitsemisen tuloksiin.

Toimenpide:

Potilaat saavat leikkausta edeltävänä päivänä tunnistaa vartiosolmukkeet radiokolloidilla (Nanocoll®). Markkeri, jonka radioaktiivisuus on 80 MBq, ruiskutetaan neljään kohdunkaulaan, 0,2 ml 20 millibecquereliä kuhunkin. CT-skintigrafia tehdään kolme tai neljä tuntia injektion jälkeen. Leikkauspäivänä potilaille tehdään yleisanestesia ja sitten yleisanestesiassa, leikkauksen ensimmäinen vaihe on kahden muun markkerin injektio:

• ICG® ruiskutetaan hysteroskooppisella ohjauksella erillään kasvainleesioista 4 injektiokohtaan. Injektoidun ICG:n tilavuus on 0,5 ml jokaisessa injektiossa pitoisuudella 5 mg/ml. Yhteensä 2 ml (10 mg) ICG:tä käytetään.
• Patent blue® laimennetaan 2 ml:lla fysiologista seerumia. Sitten se ruiskutetaan kohdunkaulan kautta kohdun kannakselle kello 3 ja 9 tasolla. 2 ml ruiskutetaan kummallekin puolelle.

Sitten potilailla on laparoskooppinen kirurginen lähestymistapa, jossa tunnistetaan vartiosolmukkeet lantion ja alavatsan alueilla. Kun kaikki vartiosolmukkeet: siniset ja/tai radioaktiiviset ja/tai fluoresoivat solmut on tunnistettu, potilaille tehdään täydellinen kohdunpoisto sekä molemminpuolinen munanpoisto ja salpingektomia. Tämän toimenpiteen kirurginen tekniikka on sama kuin se, joka tavallisesti suoritetaan tämän tyyppisille vaurioille.

Suurin hyöty SLN:iden etsimisestä kohdun limakalvosyövässä on se, että lymfadenektomiaa voidaan välttää potilailla, joilla on jo muita sairauksia. Itse asiassa kohdun limakalvosyöpää esiintyy iäkkäillä naisilla, ja lihavilla naisilla on myös enemmän vaikutusta. Lymfadenektomia on raskas toimenpide, johon liittyy lymfaödeeman riski. Siksi SLN-tekniikka tarjoaa hyvän vaihtoehdon pienemmillä kirurgisilla riskeillä.