Проспективное исследование, сравнивающее три места инъекции для обнаружения сигнальных лимфатических узлов при раке эндометрия (SENNAN)

В 2012 году во всем мире у 527 600 женщин был диагностирован рак матки. Это наиболее распространенное гинекологическое злокачественное новообразование в развитых странах. В развивающихся странах он занимает второе место по распространенности сразу после рака шейки матки. Аденокарцинома эндометрия является наиболее частой гистологической локализацией и типом рака матки. Рак эндометрия является пятым наиболее частым видом рака у женщин в Швейцарии. В 2015 году заболеваемость выросла до 5,9%. Эта опухоль поражает в основном женщин старшего возраста, в среднем в возрасте 63 лет. У большинства женщин диагноз ставится на ранней стадии: ограниченный первичным очагом у 67%, с распространением на регионарные органы и лимфатические узлы у 21% и с отдаленными метастазами у 8%. От 75 до 90% пациенток очень быстро обращают внимание на аномальное маточное кровотечение, что позволяет быстро проводить лечение и обеспечивает высокую выживаемость.

Помимо возраста, одним из основных факторов риска развития рака эндометрия является ожирение. Фактически, женщины с ожирением имеют более высокий риск развития рака эндометрия, но также и в более молодом возрасте, чем в среднем, и, наконец, у них повышенный риск смерти из-за этого конкретного рака. Хотя исследователи не уверены в причинах, это может быть связано с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет или гипертония.

Лечение рака эндометрия у большинства женщин заключается в хирургическом вмешательстве, включающем тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоовариэктомию с удалением лимфатических узлов или без него. Что касается пациентов с раком эндометрия на ранней стадии, среди онкологических центров существуют разногласия в отношении диссекции лимфатических узлов, поскольку рандомизированные контролируемые исследования и метаанализ не продемонстрировали четких доказательств общей или безрецидивной выживаемости и более высокой частоты ранних и поздних осложнений. в связи с диссекцией тазовых лимфатических узлов. Систематическая диссекция лимфатических узлов заключается в удалении всех узлов в пределах узлового дренажного бассейна независимо от их размера. Проблема с этой методикой заключается в том, что диссекция оказывается очень сложной у пациентов с ожирением и включает в себя риск повреждения кровеносных сосудов или нервов. лимфедема и серома. Действительно, риск лимфедемы ног из-за расслоения лимфатических узлов часто недооценивается и составляет от 5% до 38%.

Именно поэтому биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) представляется многим авторам хорошей альтернативой лимфатической диссекции. Распространение опухоли оценивают по лимфатическим узлам со сниженной болезненностью. На самом деле лимфаденэктомии и ее опасных осложнений, таких как лимфедема, можно было бы избежать в подавляющем большинстве случаев. При меланоме кожи или раке молочной железы этот метод уже широко используется во всем мире. Сигнальный узел — это первый узел, участвующий в перемещении опухоли от первичного рака к лимфатическим узлам. Когда опухолевые клетки распространяются по лимфатической сети, они попадают в первую очередь в этот сторожевой узел. Если в нем нет метастазов, то не будут поражены и узлы, расположенные ниже по лимфатическому пути.

Мало того, что БСЛУ при раке эндометрия связаны со снижением заболеваемости по сравнению с диссекцией лимфатических узлов, но благодаря этому может быть разработано индивидуальное лечение. Действительно, гистологический анализ этих сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) приводит к ультрастадификации: рак классифицируется в зависимости от наличия и размера метастазов в лимфатических узлах. После этих данных можно предложить адъювантное лечение, такое как лучевая терапия или химиотерапия, и возможно лучшее лечение рака эндометрия. Сейчас, когда статус лимфатических узлов все еще неизвестен, показания к адъювантной терапии основываются на патологических особенностях хирургических образцов опухоли, подвергая некоторых пациентов либо избыточному, либо недостаточному лечению.

Фактически, пятилетняя безрецидивная выживаемость у пациенток I стадии с положительными СЛУ составляет 54%, тогда как выживаемость с отрицательными СЛУ достигает 90%. Таким образом, СЛУ является одним из наиболее важных прогностических факторов при раке эндометрия.

Основная цель исследования SENNAN: исследование направлено в первую очередь на сравнение локализации СЛУ матки в зависимости от мест введения индикаторов: будь то в эндометрии, в перешейке матки или в шейке матки.

Второстепенные цели:

1. Сравнение чувствительности трассеров для обнаружения СЛУ
2. Описание частоты нежелательных явлений
3. Оценка дополнительного времени, необходимого для выявления СЛУ с диссекцией лимфатических узлов или без нее.
4. Описание заболеваемости, непосредственно вызванной поиском СЛУ.
5. Расчет отрицательной прогностической ценности различных маркеров и их ассоциаций
6. Корреляция между анатомическим расположением СЛУ и ультрастадификацией СЛУ.
7. Оценка данных лимфодренажа в зависимости от локализации опухоли в матке.
8. Оценка данных лимфодренажа в зависимости от гистологической степени злокачественности опухоли.
9. Анализ случаев изменения лечения связан с результатами обнаружения СЛУ.

Процедура:

Пациентам за день до операции будет проведена идентификация сигнальных лимфоузлов с помощью радиоколлоида (Nanocoll®). Маркер радиоактивностью 80 МБк введут в четыре точки шейки матки по 0,2 мл 20 миллибеккерелей в каждую. Через три-четыре часа после инъекции будет проведена КТ-цинтиграфия. В день операции пациенты будут подвергаться общей анестезии, а затем под общей анестезией первым этапом операции будет введение двух других маркеров:

• ICG® будет вводиться под гистероскопическим контролем отдельно от опухолевых поражений в 4 точках инъекций. Объем вводимого ICG будет составлять 0,5 мл при каждой инъекции в концентрации 5 мг/мл. Всего будет использовано 2 мл (10 мг) ICG.
• Патентный синий® будет разбавлен 2 мл физиологической сыворотки. Затем его вводят через шейку матки вдоль перешейка матки на уровне 3 и 9 часов. Вводят по 2 мл с каждой стороны.

Затем пациентам проводят лапароскопический хирургический доступ с определением сторожевых лимфоузлов в области малого таза и нижней части живота. После выявления всех сигнальных узлов: синих и/или радиоактивных и/или флуоресцентных узлов, пациенткам будет выполнена тотальная гистерэктомия с двусторонней овариэктомией и сальпингэктомией. Хирургическая техника для этой процедуры такая же, как и для такого рода поражений.

Основным преимуществом поиска СЛУ при раке эндометрия является то, что лимфаденэктомии можно избежать у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Действительно, рак эндометрия встречается у женщин в возрасте, и женщины с ожирением также чаще страдают. Лимфаденэктомия — тяжелая процедура с риском лимфедемы. Вот почему техника СЛУ предлагает хорошую альтернативу с меньшим хирургическим риском.