En prospektiv studie som sammenligner tre injeksjonssteder for å oppdage Sentinel-lymfeknuter i endometriekreft (SENNAN)

På verdensbasis, i 2012, ble 527'600 kvinner diagnostisert med livmorkreft. Det er den vanligste gynekologiske maligniteten i utviklede land. I utviklingsland er det den nest vanligste, like etter livmorhalskreft. Adenokarsinom i endometrium er det vanligste histologiske stedet og typen livmorkreft. Endometriekreft er den femte hyppigste kreftformen hos kvinner i Sveits. Forekomsten steg opp til 5,9 % i 2015. Denne svulsten rammer hovedsakelig eldre kvinner, i gjennomsnitt 63 år. Flertallet av kvinnene blir diagnostisert på et tidlig stadium: begrenset til primærstedet for 67 %, spredning til regionale organer og lymfeknuter for 21 % og med fjernmetastaser for 8 %. Syttifem til 90 % av pasientene blir svært raskt varslet om unormal livmorblødning, noe som gir rask behandling og høy overlevelse.

Foruten alder er en av de viktigste risikofaktorene for å utvikle et endometriekarsinom fedme. Faktisk har overvektige kvinner høyere risiko for å ha en endometriekreft, men også i en yngre alder enn gjennomsnittet, og til slutt har de en økt risiko for død på grunn av denne spesielle kreften. Selv om etterforskerne ikke er sikre på årsakene, kan det være knyttet til komorbiditetene som følger med fedme som diabetes eller hypertensjon.

Behandlingen av endometriekreft hos de fleste kvinner er kirurgi som involverer total hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi med eller uten lymfeknutedisseksjon. For pasienter med tidlig stadium endometriekreft er det uenighet blant kreftsentrene angående lymfeknutedisseksjon, fordi randomiserte kontrollerte studier og en meta-analyse ikke har vist noen klare bevis på total eller residivfri overlevelse og en høyere forekomst av tidlige og sene komplikasjoner i forhold til bekkenlymfeknutedisseksjon. En systematisk lymfeknutedisseksjon består i å fjerne alle noder i et nodal dreneringsbasseng uavhengig av størrelse. Problemet med denne teknikken er at disseksjon viser seg å være svært vanskelig hos overvektige pasienter og inkluderer en risiko for å skade blodkar eller nerver. Dessuten er lymfeknutedisseksjon assosiert med høyere sykelighet, lengre operasjonstid, hyppigere blodtap og til slutt symptomatisk lymfødem og serom. Faktisk er risikoen for legglymfødem på grunn av en node-disseksjon ofte underrapportert, med rater som går fra 5 % til 38 %.

Det er grunnen til at vaktpostlymfeknutebiopsi (SLNB) synes for mange forfattere å være et godt alternativ til lymfeknutedisseksjon. Svulstens spredning vurderes i lymfeknuter med redusert sykelighet. Faktisk kan lymfadenektomi og dens farlige komplikasjoner, som lymfødem, unngås i de aller fleste tilfeller. Ved hudmelanom eller ved brystkreft er denne teknikken allerede mye brukt over hele verden. En sentinel node er den første noden som er involvert i bevegelsen av svulsten fra den primære kreften til lymfeknutene. Når svulstceller sprer seg til lymfenettverket, kommer de i første omgang til den vaktpostknuten. Hvis den ikke inneholder noen metastaser, vil heller ikke noder, på lymfebanen under, bli påvirket.

Ikke bare SLNB ved endometriekreft er assosiert med reduksjon i sykelighet sammenlignet med lymfeknutedisseksjon, men med det kan en personlig tilpasset behandling utvikles. En histologisk analyse av disse vaktpostlymfeknutene (SLNs) fører faktisk til ultrastadifisering: kreft blir gradert avhengig av tilstedeværelsen og størrelsen på metastaser i lymfeknuter. Adjuvante behandlinger, som strålebehandling eller kjemoterapi, kan foreslås etter disse dataene, og en bedre behandling av endometriekreft er mulig. Nå, når lymfeknutestatus fortsatt er ukjent, er indikasjon for adjuvante terapier basert på patologiske trekk ved kirurgiske prøver av svulsten, noe som utsetter noen pasienter for enten over- eller underbehandling.

Faktisk er fem års sykdomsfri overlevelse hos stadium I-pasienter med positive SLN-er 54 %, mens overlevelse med negative SLN-er er opptil 90 %. Derfor er SLN en av de viktigste prognostiske faktorene ved endometriekreft.

Primært mål for SENNAN-studien: Studien søker primært å sammenligne plasseringen av uterine SLNs avhengig av injeksjonsstedene til sporstoffene: enten i endometrium, i uterin isthmus eller i livmorhalsen.

Sekundære mål er:

1. En sammenligning av følsomheten til sporstoffene for å oppdage SLN-er
2. En beskrivelse av forekomsten av uønskede hendelser
3. En evaluering av ekstra tid som kreves for å identifisere SLN-er med eller uten lymfeknutedisseksjon.
4. En beskrivelse av sykelighet direkte indusert av søk etter SLN-er
5. En beregning av negativ prediktiv verdi av de forskjellige markørene og deres assosiasjoner
6. En korrelasjon mellom de anatomiske plasseringene til SLN-ene og ultrastadifisering av SLN-er.
7. En evaluering av dataene for lymfedrenasjen, avhengig av tumorplassering i livmoren.
8. En evaluering av dataene fra lymfedrenasjen, avhengig av svulstens histologiske karakter.
9. En analyse av tilfeller der endring i behandlingen er gjort relatert til resultater av påvisning av SLN.

Fremgangsmåte:

Pasientene vil dagen før operasjonen få en identifikasjon av vaktpostknutene med radiokolloid (Nanocoll®). Markøren ved en radioaktivitet på 80 MBq vil bli injisert i fire punkter i livmorhalsen, 0,2 ml 20 millibecquerel hver. En CTscintigrafi vil bli utført tre eller fire timer etter injeksjonen. På operasjonsdagen vil pasientene gjennomgå en generell anestesi og deretter under generell anestesi, vil det første trinnet i operasjonen være å injisere de to andre markørene:

• ICG® vil bli injisert gjennom hysteroskopisk veiledning bortsett fra tumorlesjonene ved 4 injeksjonspunkter. Volumet av injisert ICG vil være 0,5 ml ved hver injeksjon i en konsentrasjon på 5 mg/ml. Totalt 2 ml (10 mg) ICG vil bli brukt.
• Patent blue® vil bli fortynnet med 2 ml fysiologisk serum. Deretter vil det injiseres gjennom livmorhalsen langs livmor isthmus ved 3- og 9-tiden nivå. 2 ml vil bli injisert på hver side.

Deretter vil pasientene ha en laparoskopisk kirurgisk tilnærming med identifisering av vaktpostknutene i bekken- og nedre del av magen. Etter identifisering av alle vaktpostknutene: blå og/eller radioaktive og/eller fluorescerende noder, vil pasientene ha en total hysterektomi med bilateral ooforektomi og salpingektomi. Den kirurgiske teknikken for denne prosedyren er den samme som den som vanligvis utføres for denne typen lesjoner.

Den største fordelen med å se etter SLN ved endometriekreft er at lymfadenektomi kan unngås for pasienter som allerede har komorbiditeter. Faktisk er endometriekreft funnet hos eldre kvinner og overvektige kvinner er også mer berørt. Lymfadenektomi er en tung prosedyre med risiko for lymfødem. Det er derfor teknikken til SLN-er tilbyr et godt alternativ med mindre kirurgisk risiko.