Een prospectieve studie waarin drie injectieplaatsen worden vergeleken om schildwachtklieren bij endometriumkanker te detecteren (SENNAN)

Wereldwijd werd in 2012 bij 527.600 vrouwen baarmoederkanker vastgesteld. Het is de meest voorkomende gynaecologische maligniteit in ontwikkelde landen. In ontwikkelingslanden is het de tweede meest voorkomende, net achter baarmoederhalskanker. Adenocarcinoom van het endometrium is de meest voorkomende histologische plaats en type baarmoederkanker. Endometriumkanker is de vijfde meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Zwitserland. De incidentie steeg tot 5,9% in 2015. Deze tumor treft vooral oudere vrouwen, gemiddeld 63 jaar. De meerderheid van de vrouwen wordt in een vroeg stadium gediagnosticeerd: beperkt tot de primaire locatie voor 67%, uitgezaaid naar regionale organen en lymfeklieren voor 21% en met metastasen op afstand voor 8%. Vijfenzeventig tot 90% van de patiënten wordt zeer snel gealarmeerd door abnormale uteriene bloedingen, wat een snelle behandeling en een hoog overlevingspercentage mogelijk maakt.

Naast leeftijd is obesitas een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van een endometriumcarcinoom. Zwaarlijvige vrouwen hebben zelfs een hoger risico om endometriumkanker te krijgen, maar ook op een jongere leeftijd dan gemiddeld en tot slot hebben ze een verhoogd risico om te overlijden als gevolg van deze specifieke kanker. Hoewel de onderzoekers niet zeker zijn van de redenen, kan het verband houden met de comorbiditeit die gepaard gaat met obesitas, zoals diabetes of hypertensie.

De behandeling van endometriumkanker bij de meeste vrouwen is een operatie met een totale hysterectomie en een bilaterale salpingo-ovariëctomie met of zonder lymfeklierdissectie. Voor patiënten met endometriumkanker in een vroeg stadium is er onenigheid tussen kankercentra over lymfeklierdissectie, omdat gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en een meta-analyse geen duidelijk bewijs hebben opgeleverd voor algehele of recidiefvrije overleving en een hogere incidentie op vroege en late complicaties in verband met bekkenlymfeklierdissectie. Een systematische lymfeklierdissectie bestaat uit het verwijderen van alle knooppunten in een knooppuntendrainagebassin, ongeacht de grootte. Het probleem met die techniek is dat dissectie erg moeilijk blijkt te zijn bij zwaarlijvige patiënten en het risico inhoudt dat bloedvaten of zenuwen beschadigd raken. Bovendien gaat lymfeklierdissectie gepaard met een hogere morbiditeit, langere operatieduur, vaker bloedverlies en uiteindelijk lymfoedeem en seroom. Het risico op beenlymfoedeem als gevolg van een klierdissectie wordt inderdaad vaak ondergerapporteerd, met percentages van 5% tot 38%.

Daarom lijkt schildwachtklierbiopsie (SLNB) voor veel auteurs een goed alternatief voor lymfeklierdissectie. De verspreiding van de tumor wordt beoordeeld in lymfeklieren met een verminderde morbiditeit. In feite kunnen lymfadenectomie en de gevaarlijke complicaties ervan, zoals lymfoedeem, in de overgrote meerderheid van de gevallen worden vermeden. Bij huidmelanoom of bij borstkanker wordt deze techniek wereldwijd al veel toegepast. Een schildwachtklier is de eerste knoop die betrokken is bij de verplaatsing van de tumor van de primaire kanker naar de lymfeklieren. Wanneer tumorcellen zich verspreiden naar het lymfatische netwerk, komen ze in de eerste plaats aan in die schildwachtklier. Als het geen uitzaaiingen bevat, worden ook knopen op het lymfepad eronder niet aangetast.

Niet alleen SLNB bij endometriumkanker wordt in verband gebracht met een vermindering van de morbiditeit in vergelijking met lymfeklierdissectie, maar hiermee kan ook een gepersonaliseerde behandeling worden ontwikkeld. Inderdaad, een histologische analyse van deze schildwachtklieren (SLN's) leidt tot ultrastadificatie: kankers worden gerangschikt afhankelijk van de aanwezigheid en de grootte van metastasen in de lymfeklieren. Adjuvante behandelingen, zoals radiotherapie of chemotherapie, kunnen worden voorgesteld op basis van deze gegevens en een beter beheer van endometriumkanker is mogelijk. Nu de status van de lymfeklieren nog onbekend is, zijn de indicaties voor adjuvante therapieën gebaseerd op pathologische kenmerken van chirurgische specimens van de tumor, waardoor sommige patiënten worden blootgesteld aan overbehandeling of onderbehandeling.

In feite is de vijfjaars ziektevrije overleving bij stadium I-patiënten met positieve SLN's 54%, terwijl de overleving met negatieve SLN's tot 90% is. Daarom is SLN een van de belangrijkste prognostische factoren bij endometriumkanker.

Hoofddoel van de SENNAN-studie: De studie probeert in de eerste plaats de locatie van baarmoeder-SLN's te vergelijken, afhankelijk van de injectieplaatsen van de tracers: in het endometrium, in de baarmoederlandengte of in de baarmoederhals.

Secundaire doelstellingen zijn:

1. Een vergelijking van de gevoeligheid van de tracers om SLN's te detecteren
2. Een beschrijving van de incidentie van bijwerkingen
3. Een evaluatie van de extra tijd die nodig is om SLN's met of zonder lymfeklierdissectie te identificeren.
4. Een beschrijving van morbiditeit die rechtstreeks wordt veroorzaakt door het zoeken naar SLN's
5. Een berekening van de negatief voorspellende waarde van de verschillende markers en hun associaties
6. Een correlatie tussen de anatomische locaties van de SLN's en ultrastadificatie van SLN's.
7. Een evaluatie van de gegevens van de lymfedrainage, afhankelijk van de tumorlocatie in de baarmoeder.
8. Een evaluatie van de gegevens van de lymfedrainage, afhankelijk van de histologische graad van de tumor.
9. Een analyse van gevallen waarin verandering in de behandeling is aangebracht, had betrekking op resultaten van detectie van SLN's.

Procedure:

De patiënten krijgen de dag voor de operatie een identificatie van de schildwachtklieren met radiocolloïd (Nanocoll®). De marker met een radioactiviteit van 80 MBq wordt op vier punten in de baarmoederhals geïnjecteerd, elk 0,2 ml van 20 millibecquerel. Drie of vier uur na de injectie wordt een CT-scintigrafie uitgevoerd. Op de dag van de operatie ondergaan de patiënten een algemene anesthesie en vervolgens, onder algemene anesthesie, zal de eerste stap van de operatie zijn om de andere twee markers te injecteren:

• ICG® wordt geïnjecteerd door middel van hysteroscopische begeleiding, los van de tumorlaesies op 4 injectiepunten. Het geïnjecteerde ICG-volume zal bij elke injectie 0,5 ml zijn bij een concentratie van 5 mg/ml. Er wordt in totaal 2 ml (10 mg) ICG gebruikt.
• Patent blue® wordt verdund met 2 ml fysiologisch serum. Vervolgens wordt het via de baarmoederhals langs de baarmoederlandengte geïnjecteerd op het niveau van 3 uur en 9 uur. Aan elke kant wordt 2 ml geïnjecteerd.

Vervolgens ondergaan de patiënten een laparoscopische chirurgische benadering met identificatie van de schildwachtklieren in het bekken en de onderbuik. Na identificatie van alle schildwachtklieren: blauwe en/of radioactieve en/of fluorescerende klieren, ondergaan de patiënten een totale hysterectomie met bilaterale ovariëctomie en salpingectomie. De chirurgische techniek voor deze procedure is dezelfde als die gewoonlijk wordt uitgevoerd voor dit soort laesies.

Het belangrijkste voordeel van het zoeken naar SLN's bij endometriumkanker is dat lymfadenectomie kan worden vermeden voor patiënten die al comorbiditeiten hebben. Inderdaad, endometriumkanker wordt gevonden bij oudere vrouwen en zwaarlijvige vrouwen worden ook meer getroffen. Lymfadenectomie is een zware ingreep met een risico op lymfoedeem. Daarom biedt de techniek van SLN's een goed alternatief met minder chirurgische risico's.