Um estudo prospectivo comparando três locais de injeção para detectar linfonodos sentinela no câncer de endométrio (SENNAN)

Em todo o mundo, em 2012, 527.600 mulheres foram diagnosticadas com câncer uterino. É a neoplasia ginecológica mais comum nos países desenvolvidos. Nos países em desenvolvimento, é o segundo mais comum, atrás apenas do câncer do colo do útero. O adenocarcinoma do endométrio é o local histológico mais comum e o tipo de câncer uterino mais comum. O câncer de endométrio é o quinto câncer mais frequente em mulheres na Suíça. A incidência subiu para 5,9% em 2015. Este tumor afeta principalmente mulheres mais velhas, com 63 anos em média. A maioria das mulheres é diagnosticada em estágio inicial: confinada ao local primário em 67%, disseminada para órgãos regionais e linfonodos em 21% e com metástase à distância em 8%. Setenta e cinco a 90% das pacientes são alertadas por sangramento uterino anormal muito rapidamente, o que permite um gerenciamento rápido dos cuidados e uma alta taxa de sobrevida.

Além da idade, um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de carcinoma endometrial é a obesidade. De fato, as mulheres obesas têm maior risco de ter câncer de endométrio, mas também em uma idade mais jovem do que a média e, finalmente, têm um risco aumentado de morte devido a esse tipo de câncer específico. Embora os investigadores não tenham certeza dos motivos, isso pode estar ligado às comorbidades que acompanham a obesidade, como diabetes ou hipertensão.

O tratamento do câncer de endométrio na maioria das mulheres é a cirurgia envolvendo uma histerectomia total e uma salpingo-ooforectomia bilateral com ou sem dissecção do linfonodo. Para pacientes com câncer de endométrio em estágio inicial, há um desacordo entre os centros de câncer em relação à dissecção de linfonodos, porque ensaios clínicos randomizados e uma meta-análise não mostraram evidências claras sobre sobrevida geral ou livre de recorrência e maior incidência de complicações precoces e tardias em relação à dissecção linfonodal pélvica. Uma dissecção linfonodal sistemática consiste na remoção de todos os linfonodos dentro de uma bacia de drenagem nodal, independentemente do tamanho. O problema com essa técnica é que a dissecção se mostra muito difícil em pacientes obesos e inclui o risco de danificar vasos sanguíneos ou nervos. linfedema e seroma. De fato, o risco de linfedema da perna devido a uma dissecção linfonodal é frequentemente subestimado, com taxas variando de 5% a 38%.

É por isso que a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) parece para muitos autores uma boa alternativa à dissecção linfonodal. A disseminação do tumor é avaliada em linfonodos com morbidade reduzida. De fato, a linfadenectomia e suas perigosas complicações, como o linfedema, poderiam ser evitadas na grande maioria dos casos. No melanoma cutâneo ou no câncer de mama, essa técnica já é amplamente utilizada em todo o mundo. Um linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo envolvido no movimento do tumor do câncer primário para os linfonodos. Quando as células tumorais se espalham para a rede linfática, elas chegam primeiro nesse linfonodo sentinela. Se não contiver metástase, os gânglios, no trajeto linfático abaixo, também não serão afetados.

Não apenas o SLNB no câncer de endométrio está associado a uma redução na morbidade em comparação com a dissecção linfonodal, mas com ele, um tratamento personalizado pode ser desenvolvido. De fato, uma análise histológica desses gânglios linfáticos sentinelas (SLNs) leva à ultraestadificação: os cânceres são classificados dependendo da presença e do tamanho da metástase nos gânglios linfáticos. Tratamentos adjuvantes, como radioterapia ou quimioterapia, podem ser sugeridos seguindo esses dados e um melhor manejo do câncer de endométrio é possível. Agora, quando o status dos linfonodos ainda é desconhecido, a indicação de terapias adjuvantes é baseada em características patológicas de espécimes cirúrgicos do tumor, expondo alguns pacientes ao tratamento excessivo ou insuficiente.

De fato, a sobrevida livre de doença em cinco anos em pacientes em estágio I com SLNs positivos é de 54%, enquanto a sobrevida com SLNs negativos é de até 90%. Portanto, SLN é um dos fatores prognósticos mais importantes no câncer de endométrio.

Objetivo primário do estudo SENNAN: O estudo busca principalmente comparar a localização dos SLNs uterinos dependendo dos locais de injeção dos traçadores: seja no endométrio, no istmo uterino ou no colo do útero.

Os objetivos secundários são:

1. Uma comparação da sensibilidade dos rastreadores para detectar SLNs
2. Uma descrição da incidência de eventos adversos
3. Uma avaliação do tempo adicional necessário para identificar SLNs com ou sem dissecção de linfonodos.
4. Uma descrição da morbidade induzida diretamente pela busca de SLNs
5. Um cálculo do valor preditivo negativo dos diferentes marcadores e suas associações
6. Uma correlação entre as localizações anatômicas dos SLNs e a ultraestadificação dos SLNs.
7. Uma avaliação dos dados da drenagem linfática, dependendo da localização do tumor no útero.
8. Uma avaliação dos dados da drenagem linfática, dependendo do grau histológico do tumor.
9. Uma análise dos casos em que houve mudança no tratamento relacionada aos resultados da detecção de SLNs.

Procedimento:

Os pacientes terão um dia antes da cirurgia uma identificação dos gânglios sentinelas com radiocolóide (Nanocoll®). O marcador com radioatividade de 80 MBq será injetado em quatro pontos do colo do útero, 0,2 ml de 20 milibecquerel cada. Uma cintilografia será realizada três ou quatro horas após a injeção. No dia da cirurgia, os pacientes serão submetidos a uma anestesia geral e, em seguida, sob anestesia geral, o primeiro passo da cirurgia será a injeção dos outros dois marcadores:

• O ICG® será injetado por meio de orientação histeroscópica além das lesões tumorais em 4 pontos de injeções. O volume de ICG injetado será de 0,5 ml a cada injeção na concentração de 5 mg/ml. Um total de 2 ml (10 mg) de ICG será usado.
• Patent blue® será diluído com 2 ml de soro fisiológico. Em seguida, será injetado através do colo do útero ao longo do istmo do útero no nível de 3 horas e 9 horas. 2 ml serão injetados em cada lado.

Em seguida, os pacientes terão uma abordagem cirúrgica laparoscópica com identificação dos gânglios sentinelas nas áreas pélvica e abdominal inferior. Após a identificação de todos os linfonodos sentinela: linfonodos azuis e/ou radioativos e/ou fluorescentes, as pacientes serão submetidas a histerectomia total com ooforectomia bilateral e salpingectomia. A técnica cirúrgica para esse procedimento é a mesma que costuma ser realizada para esse tipo de lesão.

O principal benefício de procurar SLNs no câncer de endométrio é que a linfadenectomia pode ser evitada para pacientes que já apresentam comorbidades. De fato, o câncer de endométrio é encontrado em mulheres idosas e mulheres obesas também são mais afetadas. A linfadenectomia é um procedimento pesado com risco de linfedema. É por isso que a técnica de SLNs oferece uma boa alternativa com menores riscos cirúrgicos.