Uno studio prospettico che confronta tre siti di iniezione per rilevare i linfonodi sentinella nel cancro dell'endometrio (SENNAN)

In tutto il mondo, nel 2012, a 527'600 donne è stato diagnosticato un tumore all'utero. È la neoplasia ginecologica più comune nei paesi sviluppati. Nei paesi in via di sviluppo, è il secondo più comune, subito dopo il cancro cervicale. L'adenocarcinoma dell'endometrio è il sito istologico e il tipo più comune di cancro uterino. Il cancro dell'endometrio è il quinto tumore più frequente nelle donne in Svizzera. L'incidenza è salita al 5,9% nel 2015. Questo tumore colpisce principalmente le donne più anziane, in media a 63 anni. La maggior parte delle donne riceve una diagnosi precoce: confinata alla sede primitiva per il 67%, diffusa agli organi regionali e ai linfonodi per il 21% e con metastasi a distanza per l'8%. Dal 75 al 90% dei pazienti viene allertato da sanguinamento uterino anomalo molto rapidamente, il che consente una rapida gestione delle cure e un alto tasso di sopravvivenza.

Oltre all'età, uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di un carcinoma endometriale è l'obesità. Infatti le donne obese hanno un rischio maggiore di avere un tumore endometriale, ma anche in età più giovane rispetto alla media e infine hanno un rischio maggiore di morte per questo particolare tumore. Sebbene i ricercatori non siano sicuri dei motivi, potrebbe essere collegato alle comorbilità associate all'obesità come il diabete o l'ipertensione.

Il trattamento del cancro dell'endometrio nella maggior parte delle donne è un intervento chirurgico che prevede un'isterectomia totale e una salpingooforectomia bilaterale con o senza dissezione linfonodale. Per le pazienti con carcinoma endometriale in fase iniziale, esiste un disaccordo tra i centri oncologici per quanto riguarda la dissezione dei linfonodi, poiché studi randomizzati controllati e una meta-analisi non hanno mostrato prove chiare sulla sopravvivenza globale o libera da recidiva e una maggiore incidenza di complicanze precoci e tardive in relazione alla dissezione dei linfonodi pelvici. Una dissezione linfonodale sistematica consiste nella rimozione di tutti i nodi all'interno di un bacino di drenaggio nodale indipendentemente dalle dimensioni. Il problema con questa tecnica è che la dissezione si rivela molto difficile nei pazienti obesi e comporta il rischio di danneggiare i vasi sanguigni o i nervi. Inoltre, la dissezione linfonodale è associata a una maggiore morbilità, tempo operatorio più lungo, perdita di sangue più frequente e infine sintomi linfedema e sieroma. In effetti, il rischio di linfedema della gamba dovuto a dissezione linfonodale è spesso sottostimato, con tassi che vanno dal 5% al ​​38%.

Per questo motivo, la biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) sembra essere una buona alternativa alla dissezione del linfonodo sentinella. La diffusione del tumore viene valutata nei linfonodi con ridotta morbilità. Infatti, la linfoadenectomia e le sue pericolose complicanze, come il linfedema, potrebbero essere evitate nella stragrande maggioranza dei casi. Nel melanoma cutaneo o nel cancro della mammella, questa tecnica è già ampiamente utilizzata in tutto il mondo. Un nodo sentinella è il primo nodo coinvolto nel movimento del tumore dal cancro primario ai linfonodi. Quando le cellule tumorali si diffondono alla rete linfatica, arrivano in primo luogo in quel linfonodo sentinella. Se non contiene metastasi, anche i nodi, sul percorso linfatico sottostante, non saranno interessati.

Non solo il linfonodo sentinella nel carcinoma dell'endometrio è associato a una riduzione della morbilità rispetto alla dissezione linfonodale, ma con esso è possibile sviluppare un trattamento personalizzato. In effetti, un'analisi istologica di questi linfonodi sentinella (SLN) porta all'ultrastadificazione: i tumori sono classificati in base alla presenza e alla dimensione delle metastasi nei linfonodi. Trattamenti adiuvanti, come la radioterapia o la chemioterapia, possono essere suggeriti sulla base di questi dati ed è possibile una migliore gestione del cancro dell'endometrio. Ora, quando lo stato dei linfonodi è ancora sconosciuto, le indicazioni per le terapie adiuvanti si basano sulle caratteristiche patologiche dei campioni chirurgici del tumore, esponendo alcuni pazienti a trattamenti eccessivi o insufficienti.

Infatti, la sopravvivenza libera da malattia a cinque anni nelle pazienti in stadio I con SLN positivi è del 54%, mentre la sopravvivenza con SLN negativi è fino al 90%. Pertanto, SLN è uno dei fattori prognostici più importanti nel cancro dell'endometrio.

Obiettivo primario dello studio SENNAN: Lo studio cerca principalmente di confrontare la posizione dei linfonodi sentinella uterini a seconda dei siti di iniezione dei traccianti: se nell'endometrio, nell'istmo uterino o nella cervice.

Obiettivi secondari sono:

1. Un confronto della sensibilità dei traccianti per rilevare SLN
2. Una descrizione dell'incidenza di eventi avversi
3. Una valutazione del tempo aggiuntivo necessario per identificare SLN con o senza dissezione linfonodale.
4. Una descrizione della morbilità direttamente indotta dalla ricerca dei linfonodi sentinella
5. Un calcolo del valore predittivo negativo dei diversi marcatori e delle loro associazioni
6. Una correlazione tra le posizioni anatomiche dei SLN e l'ultrastadificazione dei SLN.
7. Una valutazione dei dati del drenaggio linfatico, a seconda della localizzazione del tumore nell'utero.
8. Una valutazione dei dati del drenaggio linfatico, in funzione del grado istologico del tumore.
9. Un'analisi dei casi in cui sono state apportate modifiche al trattamento è stata correlata ai risultati del rilevamento dei linfonodi sentinella.

Procedura:

I pazienti avranno il giorno prima dell'intervento un'identificazione dei linfonodi sentinella con radiocolloide (Nanocoll®). Il marcatore ad una radioattività di 80 MBq verrà iniettato in quattro punti della cervice, 0.2 ml da 20 millibecquerel ciascuno. Tre o quattro ore dopo l'iniezione verrà eseguita una scintigrafia TC. Il giorno dell'intervento, i pazienti subiranno un'anestesia generale e poi in anestesia generale, il primo passo dell'intervento sarà l'iniezione degli altri due marcatori:

• ICG® sarà iniettato attraverso guida isteroscopica a parte le lesioni tumorali in 4 punti di iniezioni. Il volume di ICG iniettato sarà di 0,5 ml ad ogni iniezione alla concentrazione di 5 mg/ml. Verrà utilizzato un totale di 2 ml (10 mg) di ICG.
• Patent blue® sarà diluito con 2 ml di siero fisiologico. Quindi verrà iniettato attraverso la cervice lungo l'istmo dell'utero a livello delle 3 e delle 9. Verranno iniettati 2 ml su ciascun lato.

Quindi i pazienti avranno un approccio chirurgico laparoscopico con identificazione dei linfonodi sentinella nelle aree pelviche e del basso addome. Dopo l'identificazione di tutti i linfonodi sentinella: linfonodi blu e/o radioattivi e/o fluorescenti, le pazienti verranno sottoposte ad isterectomia totale con ovariectomia bilaterale e salpingectomia. La tecnica chirurgica per questa procedura è la stessa di quella solitamente eseguita per questo tipo di lesioni.

Il principale vantaggio della ricerca di SLN nel cancro dell'endometrio è che la linfoadenectomia può essere evitata per i pazienti che hanno già comorbidità. In effetti, il cancro dell'endometrio si riscontra nelle donne anziane e anche le donne obese sono più colpite. La linfoadenectomia è una procedura pesante con rischio di linfedema. Ecco perché la tecnica dei SLN offre una buona alternativa con minori rischi chirurgici.