En prospektiv undersøgelse, der sammenligner tre injektionssteder for at påvise Sentinel-lymfeknuder i endometriecancer (SENNAN)

På verdensplan blev 527.600 kvinder i 2012 diagnosticeret med livmoderkræft. Det er den mest almindelige gynækologiske malignitet i udviklede lande. I udviklingslande er det den næsthyppigste, lige efter livmoderhalskræft. Adenocarcinom i endometrium er det mest almindelige histologiske sted og type livmoderkræft. Endometriecancer er den femte hyppigste kræftsygdom hos kvinder i Schweiz. Incidensen steg op til 5,9 % i 2015. Denne tumor rammer hovedsageligt ældre kvinder, i gennemsnit 63 år. Størstedelen af ​​kvinder diagnosticeres på et tidligt tidspunkt: begrænset til det primære sted for 67%, spredt til regionale organer og lymfeknuder for 21% og med fjernmetastaser for 8%. Femoghalvfjerds til 90 % af patienterne bliver meget hurtigt advaret om unormal uterinblødning, hvilket muliggør en hurtig behandling af plejen og en høj overlevelsesrate.

Udover alder er en af ​​de vigtigste risikofaktorer for at udvikle et endometriekarcinom fedme. Faktisk har overvægtige kvinder højere risiko for at få en endometriecancer, men også i en yngre alder end gennemsnittet og endelig har de en øget risiko for død på grund af netop denne kræftsygdom. Selvom efterforskerne ikke er sikre på årsagerne, kan det være forbundet med de komorbiditeter, der følger med fedme som diabetes eller hypertension.

Behandlingen af ​​endometriecancer hos de fleste kvinder er kirurgi, der involverer en total hysterektomi og en bilateral salpingo-ooforektomi med eller uden en lymfeknudedissektion. For patienter med tidligt stadium endometriecancer er der uenighed blandt cancercentrene vedrørende lymfeknudedissektion, fordi randomiserede kontrollerede forsøg og en meta-analyse ikke har vist nogen klar evidens for generel eller recidivfri overlevelse og en højere forekomst af tidlige og sene komplikationer i forbindelse med bækkenlymfeknudedissektion. En systematisk lymfeknudedissektion består i at fjerne alle noderne i et nodaldræningsbassin uanset størrelse. Problemet med den teknik er, at dissektion viser sig at være meget vanskelig hos overvægtige patienter og omfatter en risiko for at beskadige blodkar eller nerver. Ydermere er lymfeknudedissektion forbundet med en højere sygelighed, længere operationstid, hyppigere blodtab og endelig symptomatisk lymfødem og serom. Faktisk er risikoen for benlymfødem på grund af en knudedissektion ofte underrapporteret, med rater, der går fra 5 % til 38 %.

Det er derfor, sentinel lymfeknudebiopsi (SLNB) synes for mange forfattere at være et godt alternativ til lymfeknudedissektion. Tumorens spredning vurderes i lymfeknuder med nedsat sygelighed. Faktisk kunne lymfadenektomi og dens farlige komplikationer, som lymfødem, undgås i langt de fleste tilfælde. Ved kutant melanom eller ved brystkræft er denne teknik allerede udbredt i hele verden. En sentinel node er den første knude involveret i bevægelsen af ​​tumoren fra den primære cancer til lymfeknuderne. Når tumorceller spredes til lymfenettet, ankommer de i første omgang i den vagteknude. Hvis det ikke indeholder metastaser, så vil knuder på lymfebanen nedenunder heller ikke blive påvirket.

Ikke kun SLNB i endometriecancer er forbundet med en reduktion i morbiditet sammenlignet med lymfeknudedissektion, men med den kan der udvikles en personlig behandling. Faktisk fører en histologisk analyse af disse sentinel-lymfeknuder (SLN'er) til ultrastadificering: kræftformer gradueres afhængigt af tilstedeværelsen og størrelsen af ​​metastaser i lymfeknuder. Adjuverende behandlinger, såsom strålebehandling eller kemoterapi, kan foreslås efter disse data, og en bedre behandling af endometriecancer er mulig. Nu, hvor lymfeknudestatus stadig er ukendt, er indikation for adjuverende terapier baseret på patologiske træk ved kirurgiske prøver af tumoren, hvilket udsætter nogle patienter for enten over- eller underbehandling.

Faktisk er fem-års sygdomsfri overlevelse hos patienter i stadium I med positive SLN'er 54%, hvorimod overlevelse med negative SLN'er er op til 90%. Derfor er SLN en af ​​de vigtigste prognostiske faktorer i endometriecancer.

Primært formål med SENNAN-undersøgelsen: Undersøgelsen søger primært at sammenligne placeringen af ​​uterine SLN'er afhængigt af sporstoffernes injektionssteder: hvad enten det er i endometrium, i uterin isthmus eller i livmoderhalsen.

Sekundære mål er:

1. En sammenligning af sporstoffernes følsomhed til at detektere SLN'er
2. En beskrivelse af forekomsten af ​​uønskede hændelser
3. En evaluering af yderligere tid, der kræves til at identificere SLN'er med eller uden lymfeknudedissektion.
4. En beskrivelse af sygelighed direkte induceret af søgning af SLN'er
5. En beregning af negativ prædiktiv værdi af de forskellige markører og deres associationer
6. En sammenhæng mellem de anatomiske placeringer af SLN'erne og ultrastadificering af SLN'erne.
7. En evaluering af dataene for lymfedrænagen, afhængigt af tumorens placering i livmoderen.
8. En evaluering af dataene for lymfedrænagen, afhængigt af tumorens histologiske grad.
9. En analyse af tilfælde, hvor der er foretaget ændringer i behandlingen, relateret til resultater af påvisning af SLN'er.

Procedure:

Patienterne vil dagen før operationen få en identifikation af sentinel noder med radiokolloid (Nanocoll®). Markøren ved en radioaktivitet på 80 MBq vil blive injiceret i fire punkter i livmoderhalsen, 0,2 ml 20 millibecquerel hver. En CTscintigrafi vil blive udført tre eller fire timer efter injektionen. Dagen for operationen vil patienterne gennemgå en generel anæstesi og derefter under generel anæstesi, vil det første trin af operationen være at foretage injektionen af ​​de to andre markører:

• ICG® vil blive injiceret gennem hysteroskopisk vejledning bortset fra tumorlæsioner ved 4 injektionspunkter. Volumenet af injiceret ICG vil være 0,5 ml ved hver injektion i en koncentration på 5 mg/ml. Der vil blive brugt i alt 2 ml (10 mg) ICG.
• Patent blue® vil blive fortyndet med 2 ml fysiologisk serum. Derefter vil det blive injiceret gennem livmoderhalsen langs livmoderens landtange ved 3-tiden og 9-tiden niveau. 2 ml vil blive injiceret på hver side.

Derefter vil patienterne have en laparoskopisk kirurgisk tilgang med identifikation af vagtpostknuderne i bækken- og underlivsområderne. Efter identifikation af alle sentinel noder: blå og/eller radioaktive og/eller fluorescerende noder, vil patienterne have en total hysterektomi med bilateral oophorektomi og salpingektomi. Den kirurgiske teknik til denne procedure er den samme som den, der normalt udføres for denne slags læsioner.

Den største fordel ved at lede efter SLN'er i endometriecancer er, at lymfadenektomi kan undgås for patienter, der allerede har komorbiditeter. Faktisk findes endometriecancer hos ældre kvinder, og overvægtige kvinder er også mere ramt. Lymfadenektomi er en tung procedure med risiko for lymfødem. Derfor er SLN-teknikken et godt alternativ med mindre kirurgiske risici.