Prospektivní studie porovnávající tři místa vpichu k detekci sentinelových lymfatických uzlin u rakoviny endometria (SENNAN)

Celosvětově bylo v roce 2012 diagnostikováno 527 600 žen s rakovinou dělohy. Jde o nejčastější gynekologické zhoubné onemocnění ve vyspělých zemích. V rozvojových zemích je druhým nejčastějším, hned za rakovinou děložního čípku. Adenokarcinom endometria je nejčastějším histologickým místem a typem rakoviny dělohy. Rakovina endometria je pátou nejčastější rakovinou u žen ve Švýcarsku. Výskyt se v roce 2015 zvýšil na 5,9 %. Tento nádor postihuje především starší ženy, v průměru ve věku 63 let. Většina žen je diagnostikována v časném stadiu: omezena na primární místo pro 67 %, rozšířena do regionálních orgánů a lymfatických uzlin u 21 % a se vzdálenými metastázami u 8 %. 75 až 90 % pacientek je velmi rychle upozorněno abnormálním děložním krvácením, což umožňuje rychlé zvládnutí péče a vysokou míru přežití.

Kromě věku je jedním z hlavních rizikových faktorů vzniku karcinomu endometria obezita. Ve skutečnosti mají obézní ženy vyšší riziko rakoviny endometria, ale také v mladším věku, než je průměr, a nakonec mají zvýšené riziko úmrtí kvůli této konkrétní rakovině. Ačkoli si vyšetřovatelé nejsou jisti důvody, může to souviset s komorbiditami, které jdou s obezitou, jako je diabetes nebo hypertenze.

Léčba karcinomu endometria u většiny žen je chirurgický zákrok zahrnující totální hysterektomii a bilaterální salpingo-ooforektomii s nebo bez disekce lymfatických uzlin. U pacientek s raným stádiem karcinomu endometria existuje mezi onkologickými centry neshoda ohledně disekce lymfatických uzlin, protože randomizované kontrolované studie a metaanalýza neprokázaly žádné jasné důkazy o celkovém přežití nebo přežití bez recidivy a vyšší výskyt časných a pozdních komplikací v souvislosti s disekcí pánevních lymfatických uzlin. Systematická disekce lymfatických uzlin spočívá v odstranění všech uzlin v povodí uzliny bez ohledu na velikost. Problém s touto technikou je, že disekce se ukazuje jako velmi obtížná u obézních pacientů a zahrnuje riziko poškození krevních cév nebo nervů. Disekce lymfatických uzlin je navíc spojena s vyšší morbiditou, delší operační dobou, častější ztrátou krve a nakonec symptomatickou lymfedém a serom. Riziko lymfedému dolních končetin v důsledku disekce uzlin je skutečně často podhodnoceno, přičemž míra se pohybuje od 5 % do 38 %.

Proto se mnoha autorům jeví biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLNB) jako dobrá alternativa k disekci lymfatických uzlin. Šíření nádoru je hodnoceno v lymfatických uzlinách se sníženou morbiditou. Ve skutečnosti by se lymfadenektomii a jejím nebezpečným komplikacím, jako je lymfedém, dalo v naprosté většině případů vyhnout. U kožního melanomu nebo u rakoviny prsu je tato technika již široce používána po celém světě. Sentinelová uzlina je první uzlina zapojená do pohybu nádoru z primární rakoviny do lymfatických uzlin. Když se nádorové buňky rozšíří do lymfatické sítě, dorazí na prvním místě do této sentinelové uzliny. Pokud neobsahuje žádné metastázy, nebudou postiženy ani uzliny na lymfatické dráze níže.

Nejen SLNB u karcinomu endometria je spojena se snížením morbidity ve srovnání s disekcí lymfatických uzlin, ale s ní lze vyvinout personalizovanou léčbu. Histologická analýza těchto sentinelových lymfatických uzlin (SLN) vede k ultrastadifikaci: rakoviny jsou odstupňovány v závislosti na přítomnosti a velikosti metastáz v lymfatických uzlinách. Na základě těchto údajů lze navrhnout adjuvantní léčbu, jako je radioterapie nebo chemoterapie, a je možná lepší léčba karcinomu endometria. Nyní, když stav lymfatických uzlin stále není znám, jsou indikace adjuvantní terapie založeny na patologických vlastnostech chirurgických vzorků nádoru, což vystavuje některé pacienty buď nadměrnému nebo nedostatečnému léčení.

Ve skutečnosti je pětileté přežití bez onemocnění u pacientek ve stadiu I s pozitivními SLN 54 %, zatímco přežití s ​​negativními SLN je až 90 %. Proto je SLN jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů u karcinomu endometria.

Primární cíl studie SENNAN: Studie se snaží především porovnat umístění děložních SLN v závislosti na místech vpichu indikátorů: ať už v endometriu, v děložní šíji nebo v děložním čípku.

Sekundární cíle jsou:

1. Porovnání citlivosti indikátorů pro detekci SLN
2. Popis výskytu nežádoucích účinků
3. Vyhodnocení dodatečného času potřebného k identifikaci SLN s disekcí lymfatických uzlin nebo bez ní.
4. Popis nemocnosti přímo vyvolané vyhledáváním SLN
5. Výpočet negativní prediktivní hodnoty různých markerů a jejich asociací
6. Korelace mezi anatomickým umístěním SLN a ultrastadifikací SLN.
7. Vyhodnocení dat lymfatické drenáže v závislosti na lokalizaci nádoru v děloze.
8. Vyhodnocení dat lymfatické drenáže v závislosti na histologickém stupni nádoru.
9. Analýza případů, kdy byly provedeny změny v léčbě související s výsledky detekce SLN.

Postup:

Pacientům bude den před operací identifikace sentinelových uzlin radiokoloidem (Nanocoll®). Marker s radioaktivitou 80 MBq bude injikován do čtyř bodů do děložního čípku, každý po 0,2 ml 20 milibecquerelů. Tři až čtyři hodiny po injekci se provede CTscintigrafie. V den operace pacienti podstoupí celkovou anestezii a poté v celkové anestezii, prvním krokem operace bude provedení injekce dalších dvou markerů:

• ICG® bude injikováno pomocí hysteroskopického vedení mimo nádorové léze ve 4 bodech injekcí. Objem injikovaného ICG bude 0,5 ml při každé injekci při koncentraci 5 mg/ml. Celkem se použijí 2 ml (10 mg) ICG.
• Patent blue® se ředí 2 ml fyziologického séra. Poté bude injikován přes děložní hrdlo podél šíje dělohy na úrovni 3. a 9. hodiny. Na každou stranu budou aplikovány 2 ml.

Poté bude u pacientů proveden laparoskopický operační přístup s identifikací sentinelových uzlin v oblasti pánve a podbřišku. Po identifikaci všech sentinelových uzlin: modrých a/nebo radioaktivních a/nebo fluorescenčních uzlin bude pacientkám provedena totální hysterektomie s bilaterální ooforektomií a salpingektomií. Operační technika pro tento postup je stejná jako ta, která se obvykle provádí u tohoto druhu lézí.

Hlavním přínosem hledání SLN u karcinomu endometria je, že u pacientek, které již mají komorbidity, se lze vyhnout lymfadenektomii. Rakovina endometria se skutečně vyskytuje u starších žen a obézní ženy jsou také více postiženy. Lymfadenektomie je těžký výkon s rizikem lymfedému. Proto technika SLN nabízí dobrou alternativu s menšími chirurgickými riziky.