Wirbelsäulen-Liquorlecks bei chronischem subduralem Hämatom (SPICE)

Hintergrund:

Chronisches Subduralhämatom (cSDH) bezieht sich auf eine Blut- und Flüssigkeitsansammlung zwischen dem Gehirn und der Dura, die am häufigsten bei älteren Menschen mit überwiegend männlichem Anteil auftritt. Die Patienten leiden unter Kopfschmerzen, Ganginstabilität, kognitiven Beeinträchtigungen, verminderter Wachsamkeit, Hemiparese, Aphasie oder Krampfanfällen. Diese Symptome führen in der Regel zu einer Krankenhauseinweisung, wo die Diagnose leicht durch kontrastfreie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) dargestellt werden kann. Bildmerkmale des transformierten Hämoglobins des Blutes weisen auf die Chronizität, also die eher langsame Entwicklung dieser intrakraniellen Blutung hin. Kleinere Anteile einer akuten Blutung können auf ein schnelleres Fortschreiten zurückzuführen sein. Die Inzidenz über alle Altersgruppen hinweg wird mit etwa 8/100.000 angegeben. während die altersabhängige Inzidenz bei einem Alter von > 79 Jahren auf bis zu 64/100.000 ansteigt. Etwa 2/3 weisen ein einseitiges, 1/3 ein beidseitiges Hämatom auf.

Eine symptomatische cSDH erfordert eine chirurgische Behandlung, die von einer Spiralbohrer-Trepanation mit oder ohne Drainage bis hin zu einer offenen Trepanation und Flüssigkeitsabsaugung reichen kann, um bleibende Hirnschäden und eine weitere Verschlechterung zu verhindern. Die Wiederholungsrate beträgt bis zu 20 %. Auch nach erfolgreicher Behandlung der Blutung ist die Sterblichkeitsrate erhöht.

Die eigentliche Ursache für die Entstehung von cSDH ist noch nicht ausreichend erforscht. Während ein leichtes Kopftrauma in der Vorgeschichte häufig als Hauptursache für cSDH angegeben wird, kann ein geringfügiges Trauma nicht die gesamte Pathologie bei cSDH erklären. Es werden einige Mechanismen beschrieben, von denen man eher annimmt, dass sie den Prozess aufrechterhalten, aber nicht initiieren: Es bilden sich charakteristische Membranen, von denen man annimmt, dass sie weitere Exsudation und Blutungen verursachen. Es wird diskutiert, dass fragile Gefäße zu diesem Prozess beitragen, der durch Entzündungen und schlechte Angiogenese stimuliert wird. Jüngste Versuche, Entzündungen als primäres Angriffsziel therapeutisch anzugehen, scheiterten, was den dringenden Bedarf an verbesserten Therapien unterstreicht.

In den letzten Jahren wurde deutlich, dass viele Fälle von cSDH durch Austritt von Liquor cerebro-spinalflüssigkeit (CSF) verursacht werden, was im klinischen Alltag jedoch weitgehend vernachlässigt wird und zu einer spontanen intrakraniellen Hypotonie (SIH) führt. Diese Lecks führen zu einem kontinuierlichen Verlust von Liquor, was zu Hypotonie und Zugkraft im Schädel führt, die in aufrechter Position am stärksten ausgeprägt ist. Diese intrakranielle Hypotonie kann zur Entwicklung von cSDH führen.

Wenn diese zugrunde liegende Ursache von cSDH nicht diagnostiziert wird und unbehandelt bleibt, hält die anhaltende Wirbelsäulenleckage den Traktions- und Blutungsprozess aufrecht – was mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Wiederauftreten der cSDH führt und das Risiko weiterer Hirnschäden birgt. Darüber hinaus besteht das Risiko einer weiteren Beeinträchtigung der Gesundheit und Lebensqualität aufgrund einer unbehandelten spinalen Liquorleckage selbst (z. B. chronische Kopfschmerzen, Schwerhörigkeit bis hin zum Hörverlust, kognitiver Verfall und oberflächliche Siderose). Leider werden Liquorlecks in der Wirbelsäule oft nicht untersucht oder übersehen. Die diagnostische Sensitivität bezüglich spinaler Liquorlecks hängt weitgehend vom Bewusstsein, der Erfahrung und dem Engagement der medizinischen Fachkräfte ab. In einem Notfall aufgrund einer intrakraniellen Blutung wird die Krankengeschichte mit scheinbar weniger bedrohlichen Symptomen wie orthostatischen Kopfschmerzen oder Hörstörungen wahrscheinlich von Patienten und dem medizinischen Team gleichermaßen übersehen. Daher werden Symptome und Anzeichen in cSDH-Kohorten leicht übersehen, wenn sie nicht speziell untersucht werden.

Bei Patienten mit atraumatischer, bilateraler cSDH ist es bereits Lehrbuchwissen, dass eine Untersuchung auf spinale Liquorlecks durchgeführt werden sollte. Dennoch ist eine ausschließliche Beschränkung auf bilaterale cSDH laut Literatur, aktuellen Beobachtungen und Expertenmeinung nicht zu rechtfertigen und setzt fehldiagnostizierte Patienten dem Risiko weiterer Schäden aus. Es muss anerkannt werden, dass die erwähnte Beschränkung auf bilaterale cSDH auf Untersuchungen zu Zeiten weniger sensibler Diagnostik basiert, ohne dass Kenntnisse über die Vielfalt spinaler Liquorlecks vorhanden sind. Beispielsweise war die Entdeckung von Liquor-Venen-Fisteln an der Wirbelsäule eine der wenigen echten Neuentdeckungen in der Neuroradiologie in den letzten 9 Jahren. Mittlerweile macht diese Art von Leck in der Forscherkohorte mehr als 20 % aller Lecks aus und wird eher bei älteren Menschen entdeckt (Durchschnittsalter 57 Jahre vs. 44 Jahre bei anderen Lecks, p=0,002), einer Kohorte, in der es auch häufiger vorkommt wahrscheinlich cSDH entwickeln. Beispielsweise würde bei der Untersuchung auf Liquorvenenfisteln eine herkömmliche Myelographie in Bauchlage zu falsch-negativen Ergebnissen führen, da die Myelographie in seitlicher Dekubituslage durchgeführt werden müsste. Darüber hinaus wurde kürzlich eine andere Art von Sakralleck entdeckt. Daher müssen alle bisher gesammelten Daten zu cSDH und SIH im Hinblick auf aktuelle Entwicklungen und die bisherige mangelnde diagnostische Sensitivität interpretiert werden. Daher ist es in erfahrenen SIH-Zentren etabliert, unabhängig von Alter und Größe nach Wirbelsäulenlecks zu suchen, um Fehlbehandlungen und ein erneutes Auftreten von cSDH zu verhindern.

In der Literatur zu spinalen Liquorlecks bei Patienten mit bilateraler und unilateraler cSDH werden hohe Raten von 26 % bis sogar 80 % berichtet. Die Analyse der retrospektiven Daten von 216 SIH-Patienten mit einem nachgewiesenen und chirurgisch behandelten spinalen Liquorleck über alle Altersgruppen hinweg zeigte, dass 60/216 (30 %) an cSDH litten, wobei die bilaterale (88 %) deutlich über der unilateralen (12 %) lag. Hämatome. Eine sorgfältige Behandlung der Blutung und vor allem der Verschluss des Lecks führten bisher dazu, dass in dieser Kohorte kein erneutes Auftreten des cSDH festgestellt wurde. Die Daten deuten auch darauf hin, dass die Entwicklung von cSDH bei älteren SIH-Patienten wahrscheinlicher ist, bei denen es auch wahrscheinlicher ist, dass sie Liquor-Venosen-Fisteln entwickeln, die in cSDH-Kohorten noch nicht untersucht wurden. Auch die Einnahme oraler Antikoagulanzien sollte weitere Untersuchungen auf spinale Liquorlecks nicht verhindern, da es Hinweise darauf gibt, dass orale Antikoagulanzien oft nicht die definitive Ursache für cSDH, sondern eher ein zusätzlicher Faktor sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass cSDH und SIH miteinander verbunden sind. Ältere Daten deuten darauf hin, dass nur bei jüngeren Patienten mit cSDH und bilateralem cSDH der Verdacht bestehen sollte, an spinalen Leckagen zu leiden. Im Gegensatz dazu deuten aktuelle Daten darauf hin, dass Wirbelsäulenlecks in jedem Alter einseitige und beidseitige cSDH verursachen können. Andererseits könnte es wie bei allen retrospektiven Studien zu einer Publikationsverzerrung kommen und prospektive Daten benötigt werden.

Ziele:

Hauptziel:

a) Abschätzung der Prävalenz spinaler Liquorlecks bei Patienten mit chronischem Subduralhämatom (cSDH)

Sekundäre Ziele:

1. Abschätzung des Anteils verschiedener Arten von spinalen Liquorlecks bei Patienten mit chronischem Subduralhämatom (cSDH)
2. Es sollten Unterschiede im Anteil spinaler Liquorlecks und Subtypen untersucht werden, geschichtet nach Alter und Geschlecht
3. Um den Anteil der erforderlichen Interventionen zu untersuchen, werden klinische Parameter, diagnostische Befunde, die Notwendigkeit einer Wiederauffrischung und Unterschiede im Ergebnis bei Patienten mit und ohne nachgewiesenem Liquorleck der Wirbelsäule bei Patienten mit chronischem Subduralhämatom (cSDH) beschrieben.
4. Bewertung des diagnostischen Werts klinischer und diagnostischer Parameter zur Erkennung von spinalem Liquorleck bei Patienten mit chronischem Subduralhämatom (cSDH)

Methoden:

Die Studie ist monozentrisch. Das Design ist prospektiv, longitudinal und beobachtend.

Neue Patienten mit cSDH, die in die Prüfabteilung aufgenommen werden, werden täglich untersucht. Die Patienten bzw. deren Betreuer werden nach schriftlicher Einverständniserklärung informiert und einbezogen. Da bei vielen Patienten eine Notfallevakuierung des Subduralhämatoms erforderlich ist, werden die Patienten ausdrücklich um ihre Zustimmung gebeten, dass Daten ab dem Zeitpunkt der Aufnahme untersucht werden dürfen.

Diagnose-, Behandlungs- und Nachsorgeverfahren folgen den klinischen Standards gemäß den etablierten Standardarbeitsanweisungen (SOP). Dieser Standard umfasst ein Screening-MRT des Gehirns und der Wirbelsäule auf Anzeichen von Liquorlecks in der Wirbelsäule. Diese Ergebnisse werden in Kombination mit der Anamnese des Patienten dem interdisziplinären SIH-Vorstand zur Prüfung vorgelegt. Bei Hinweisen auf SIH werden weitere Untersuchungen auf spinale Liquorlecks eingeleitet.

Hinweise auf SIH können im MRT der Wirbelsäule als spinale longitudinale epidurale Sammlung (SLEC) für einige Lecktypen gefunden werden. Ein weiterer Hinweis auf ein mäßiges oder höheres Risiko einer spinalen Liquorleckage ist ein Bern-Score von 3 oder höher im MRT des Kopfes. Auch klinische Symptome, die auf ein Austreten von spinalem Liquor hinweisen, wie z. B. orthostatischer Kopfschmerz, werden berücksichtigt.

Gemäß der SOP werden die Nachuntersuchungen in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf geplant, der die Häufigkeit der erforderlichen Besuche bestimmt. Mindestens bis zu 6 Monate lang werden Nachuntersuchungen durchgeführt, um das Wiederauftreten des cSDH und das Ergebnis der Eingriffe zu überprüfen, einschließlich mindestens einer Nachuntersuchung einschließlich Bildgebung nach 3 Monaten.

Ziel dieser Studie ist es, einen Datensatz zu sammeln, der klinische Untersuchungen bis zum 6-monatigen Follow-up pro Teilnehmer nach Standardarbeitsanweisungen enthält.

Überlegungen zur Stichprobengröße Da es sich um eine explorative Beobachtungsstudie ohne formale Schätzung der Stichprobengröße handelt, ist die Studie durch die Dauer (24 Monate) und nicht durch genaue Zahlen begrenzt.

Bei einer geschätzten Bevölkerung von 1,74 Millionen und einer Inzidenz von cSDH von 8/100.000, Es ist mit etwa 140 Patienten pro Jahr zu rechnen, was einer Zahl von etwa 280 Patienten mit cSDH entspricht. Unter Berücksichtigung einiger Patienten und/oder Betreuer, die nicht einverstanden sind, könnte eine realistische Zahl von 220 bis 240 erreicht werden.

Mit dieser Stichprobengröße wäre es möglich, die Prävalenz mit einem Wilson-Konfidenzintervall (CI) von 95 % und einer Breite von 11–13 % (für Prävalenzen von 20–80 %) abzuschätzen. Bei einer Stichprobengröße von 220 und einer Prävalenz von 50 % würde der 95 %-Wilson-KI beispielsweise 43,4–56,5 % betragen.