Vazamentos de LCR espinhal em hematoma subdural crônico (SPICE)

Fundo:

O hematoma subdural crônico (cSDH) refere-se a uma coleção de sangue e líquido entre o cérebro e a dura-máter que é mais comum em idosos com predominância masculina. Os pacientes apresentam dores de cabeça, instabilidades na marcha, comprometimentos cognitivos, declínio da vigilância, hemiparesia, afasia ou convulsões. Esses sintomas geralmente levam à internação hospitalar, onde o diagnóstico pode ser facilmente identificado por tomografia computadorizada (TC) sem contraste ou ressonância magnética (RM). As características da imagem da hemoglobina transformada do sangue indicam a cronicidade, portanto, o desenvolvimento bastante lento dessa hemorragia intracraniana. Partes menores de sangramento agudo podem ser atribuídas a uma progressão mais rápida. A incidência em todas as idades é relatada em cerca de 8/100.000, enquanto a incidência dependente da idade aumenta até 64/100.000 em idade > 79 anos. Cerca de 2/3 apresentam hematoma unilateral e 1/3 com hematoma bilateral.

Um cSDH sintomático requer tratamento cirúrgico, que pode variar desde trepanação com broca helicoidal com ou sem dreno até trepanação aberta e evacuação de fluidos, a fim de prevenir danos cerebrais permanentes e maior deterioração. As taxas de recorrência chegam a 20%. A taxa de mortalidade aumenta mesmo após o tratamento bem-sucedido do sangramento.

A verdadeira causa do desenvolvimento de cSDH ainda não foi suficientemente explorada. Embora uma história de traumatismo cranioencefálico leve seja frequentemente relatada como a principal causa de cSDH, um trauma menor não pode ser responsável por toda a patologia na cSDH. São relatados alguns mecanismos que se acredita manterem, mas não iniciarem o processo: São construídas membranas características que se acredita causarem mais exsudação e hemorragia. Discute-se que vasos frágeis contribuem para o processo, estimulados pela inflamação e pela má angiogênese. Esforços recentes para abordar terapeuticamente a inflamação como alvo primário falharam, o que destaca a necessidade crítica de terapias melhoradas.

Nos últimos anos, tornou-se evidente, embora amplamente negligenciado na vida clínica diária, que muitos casos de cSDH são causados ​​por vazamentos de líquido cefalorraquidiano (LCR) espinhal que levam à hipotensão intracraniana espontânea (SIH). Esses vazamentos levam a uma perda contínua de LCR, o que causa hipotensão e tração dentro do crânio, que é mais grave na posição vertical. Essa hipotensão intracraniana pode levar ao desenvolvimento de cSDH.

Se esta causa subjacente da cSDH não for diagnosticada e se permanecer sem tratamento, o vazamento espinhal persistente mantém o processo de tração e sangramento - levando a uma recorrência da cSDH com alta probabilidade e arriscando mais danos cerebrais. Além disso, existe o risco de comprometimento adicional da saúde e da qualidade de vida devido a um vazamento de LCR espinhal não tratado (por exemplo, dor de cabeça crônica, deficiência auditiva até perda auditiva, declínio cognitivo e siderose superficial). Infelizmente, os vazamentos de LCR espinhal muitas vezes não são investigados ou supervisionados. A sensibilidade diagnóstica em relação às fístulas liquóricas espinhais depende em grande parte da consciência, experiência e dedicação dos profissionais médicos. Em uma emergência devido a sangramento intracraniano, um histórico médico de sintomas aparentemente menos ameaçadores, como dor de cabeça ortostática ou deficiência auditiva, é provavelmente supervisionado tanto pelos pacientes quanto pela equipe médica. Assim, os sintomas e sinais passam facilmente despercebidos nas coortes de cSDH se não forem especificamente investigados.

Em pacientes com HDSc bilateral e atraumática, já se tornou conhecimento de que a investigação de fístulas liquóricas espinhais deve ser realizada. No entanto, de acordo com a literatura, as observações atuais e a opinião de especialistas, uma limitação exclusivamente à cSDH bilateral não pode ser justificada e coloca os pacientes mal diagnosticados em risco de danos adicionais. Deve-se reconhecer que a limitação mencionada ao cSDH bilateral é baseada em pesquisas em momentos de diagnósticos menos sensíveis, sem conhecimento sobre a variedade de fístulas espinhais do LCR. Por exemplo, a descoberta de fístulas venosas no LCR na coluna vertebral foi uma das poucas novas descobertas genuínas em neurorradiologia nos últimos 9 anos. Até agora, dentro da coorte do investigador, este tipo de vazamento é responsável por >20% de todos os vazamentos e é mais detectado em idosos (idade média de 57 anos versus 44 anos de outros vazamentos, p=0,002), uma coorte que também é mais probabilidade de desenvolver cSDH. Por exemplo: para investigar fístulas venosas do LCR, uma mielografia convencional em decúbito venoso levaria a resultados falso-negativos, pois a mielografia precisaria ser realizada em decúbito lateral. Além disso, outro tipo de vazamento sacral foi descoberto recentemente. Portanto, todos os dados anteriormente recolhidos sobre cSDH e SIH precisam ser interpretados em relação aos desenvolvimentos atuais e à antiga falta de sensibilidade diagnóstica. Assim, em centros experientes de SIH, foi estabelecido o rastreamento de vazamentos espinhais, independentemente da idade e tamanho, para evitar falso tratamento e recorrência de cSDH.

A literatura sobre fístulas espinhais de LCR em pacientes com cSDH bilateral e unilateral relata altas taxas que variam de 26% a até 80%. A análise de dados retrospectivos de 216 pacientes com SIH com fístula liquórica espinhal comprovada e tratada cirurgicamente em todas as idades mostrou que 60/216 (30%) tinham cSDH, com uma clara predominância de bilateral (88%) sobre unilateral (12%) hematomas. O manejo cuidadoso do sangramento e, mais importante, o fechamento do vazamento não levaram - até o momento - a nenhuma recorrência detectada do cSDH nesta coorte. Os dados também sugerem que o desenvolvimento de cSDH é mais provável em pacientes mais velhos com SIH, que também têm maior probabilidade de desenvolver fístulas venosas do LCR que ainda não foram objeto de investigação em coortes de cSDH. Além disso, a ingestão de anticoagulação oral não deve impedir uma investigação mais aprofundada de fístulas liquóricas espinhais, pois há evidências de que a anticoagulação oral muitas vezes não é a causa definitiva da cSDH, mas sim um fator adicional.

Em resumo, cSDH e SIH estão interligados. Dados mais antigos sugeriram que apenas pacientes mais jovens com cSDH e cSDH bilateral deveriam ser suspeitos de sofrer de vazamentos espinhais. Em contraste, os dados atuais sugerem que vazamentos espinhais podem causar cSDH unilateral e bilateral em qualquer idade. Por outro lado, pode haver um viés de publicação, como acontece com qualquer estudo retrospectivo, e são necessários dados prospectivos.

Mira:

Objetivo primário:

a) Estimar a prevalência de fístulas espinhais de LCR em pacientes com hematoma subdural crônico (cSDH)

Objetivos secundários:

1. Estimar a proporção de diferentes tipos de vazamento de LCR espinhal em pacientes com hematoma subdural crônico (cSDH)
2. Investigar diferenças na proporção de fístulas espinhais e subtipos de LCR estratificados por idade e estratificados por sexo
3. Investigar a proporção de intervenções necessárias, delinear parâmetros clínicos, achados diagnósticos, necessidade de ressurgimento e diferenças nos resultados em pacientes com e sem vazamento comprovado de LCR espinhal em pacientes com hematoma subdural crônico (cSDH)
4. Avaliar o valor diagnóstico de parâmetros clínicos e diagnósticos para detectar fístula liquórica espinhal em pacientes com hematoma subdural crônico (cSDH)

Métodos:

O estudo é monocêntrico. O desenho é prospectivo, longitudinal e observacional.

Novos pacientes com cSDH admitidos no departamento do investigador serão examinados diariamente. Os pacientes, ou seus cuidadores, respectivamente, serão informados e incluídos mediante consentimento informado por escrito. Como muitos pacientes precisarão de evacuação de emergência do hematoma subdural, os pacientes serão especificamente solicitados a consentir que os dados a partir do momento da admissão possam ser investigados.

O procedimento de diagnóstico, tratamento e acompanhamento seguirá os padrões clínicos de acordo com os procedimentos operacionais padrão (SOP) estabelecidos. Este padrão inclui uma ressonância magnética do cérebro e da coluna vertebral em busca de sinais de vazamento de LCR na coluna vertebral. Esses resultados, em combinação com o histórico dos pacientes, serão entregues ao SIH-Board interdisciplinar para consideração. Em caso de evidência de SIH, são iniciadas investigações adicionais para vazamentos de LCR na coluna vertebral.

A evidência de SIH pode ser encontrada na ressonância magnética da coluna vertebral como coleta peridural longitudinal espinhal (SLEC) para alguns tipos de vazamento. Outros sinais que indicam um risco moderado ou superior de vazamento de LCR na coluna vertebral são uma pontuação de Bern de 3 ou superior na ressonância magnética da cabeça. Além disso, são considerados sintomas clínicos indicativos de fístula liquórica espinhal, como cefaleia ortostática.

De acordo com o POP, as consultas de acompanhamento serão agendadas de acordo com a evolução clínica que determina a frequência de consultas necessárias. Os acompanhamentos são realizados por pelo menos 6 meses para verificar o ressurgimento do cSDH e o resultado dos procedimentos, incluindo pelo menos uma consulta de acompanhamento incluindo imagens após 3 meses.

Este estudo tem como objetivo coletar um conjunto de dados contendo exames clínicos até o acompanhamento de 6 meses por participante seguindo procedimentos operacionais padrão.

Considerações sobre o tamanho da amostra Por se tratar de um estudo exploratório e observacional, sem estimativa formal do tamanho da amostra, o estudo é limitado pelo tempo de duração (24 meses) e não por números exatos.

Com uma população estimada de 1,74 milhões e uma incidência de cSDH de 8/100.000, cerca de 140 pacientes devem ser esperados por ano, totalizando aproximadamente 280 pacientes com cSDH. Considerando alguns pacientes e/ou cuidadores que não consentem, um número realista de 220 a 240 pode ser alcançado.

Com este tamanho de amostra, seria possível estimar a prevalência com um intervalo de confiança (IC) de Wilson de 95% com largura de 11-13% (para prevalências de 20-80%). Por exemplo, com um tamanho de amostra de 220 e uma prevalência de 50%, o IC de Wilson de 95% seria de 43,4-56,5%.