Evaluación de un modelo de atención transversal coordinada, escalonada por gravedad y basada en la evidencia para los trastornos mentales (RECOVER)

Los participantes serán reclutados en entornos de atención regulares (servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, médicos generales, psicoterapeutas) y a través de la página de inicio de RECOVER. Una vez cumplidos los criterios de inclusión y después de haber obtenido el consentimiento informado, los participantes se someterán a una evaluación diagnóstica psiquiátrica basal compleja, que incluye, entre otras medidas, la evaluación global del funcionamiento (GAF), la gravedad de la enfermedad (CGI-S) y la especificación del diagnóstico (SCID). I y SCID II). Sobre la base de estos tres instrumentos, los participantes se dividirán en cuatro grados de gravedad: Grado 1 = leve, Grado 2 = medio, Grado 3 = medio a alto, Grado 4 = trastorno mental grave. En consecuencia, habrá cuatro estratos de tamaños de muestra similares (n planificado = 268, incluida una tasa de abandono del 30 %; consulte el análisis de potencia a continuación). Luego, cada participante será asignado al azar a la condición de tratamiento RECUPERAR o a la condición de tratamiento habitual (TAU). La aleatorización la llevará a cabo una persona independiente que no participe en el ECA ni en la evaluación diagnóstica, que recibirá la identificación del participante y el número de estrato seudonimizados. Se utilizará una lista definida previamente con el programa STATA 14 para lograr la aleatorización. Cuando se alcance el tamaño de muestra planificado por estrato, no se incluirán más pacientes en este estrato.

Para obtener una lista completa de medidas, consulte la sección de medidas de resultado. Además, se obtendrán datos secundarios de propietarios de datos externos, esenciales para el logro del objetivo de investigación de RECOVER: la determinación de los costos de salud. Estos incluyen datos personales relacionados con el paciente, como datos de compañías de seguros de salud (p. datos de servicios médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de rehabilitación, transporte, asistencia médica, datos de drogas/medicamentos, servicios de atención y asistencia domiciliaria, datos de prestaciones/subsidios de incapacidad laboral y enfermedad). Estos se consultarán al seguro de salud para los años 2016 a 2021 en el momento de los 12 meses y se evaluarán continuamente dentro del estudio de control de calidad. Posteriormente, se realiza una valoración monetaria utilizando tasas de valoración monetaria estandarizadas.

Los eventos adversos graves (SAE) se documentarán desde el primer contacto (es decir, registro) entre el paciente y el personal del estudio y se incluirán en el registro del participante. Se enviará directamente una copia de cada protocolo SAE a la dirección central del estudio. Cada SAE se evalúa en términos de su relación causal entre el evento y los procedimientos del estudio (""evento grave indeseable relacionado con el estudio"). Para cada SAE, el protocolo SAE debe completarse (solo con datos seudónimos) y se discutirá de inmediato con la dirección del estudio, quien verificará la plausibilidad y la integridad del protocolo y evaluará el evento. Se realiza un seguimiento de los eventos que aún no se han completado formalmente. Si el evento no deseado ha sido resuelto, se proporciona una documentación final sobre el protocolo SAE. El comité ejecutivo es informado por la dirección del estudio y se le solicita una evaluación. Si todas las evaluaciones han demostrado que el caso sospechoso es un SAE, la dirección del estudio informará a todo el personal del estudio de inmediato, pero a más tardar dentro de los 7 días posteriores a la notificación.

El tamaño de la muestra se basa en un cálculo de potencia para detectar una diferencia estadísticamente significativa entre la intervención (RECOVER) frente a la atención estándar (TAU) con el fin de producir una diferencia media estandarizada de pequeña a mediana entre los grupos (f de Cohen de 0,175) después de 12 meses. Con una potencia de al menos el 80 % con una tasa de error de tipo 1 del 5 %, pruebas bilaterales y un 10 % de varianza declarada debido a la línea de base, se requieren al menos 233 participantes en el estudio. Para probar hipótesis que involucran la interacción de la intervención y el subgrupo de estratificación, el tamaño de la muestra aumenta a n=383. El diagnóstico y la terapia se llevan a cabo en aprox. 50 racimos con aprox. 21 participantes cada uno y se supone una correlación intraclase (ICC) de 0,05 para el resultado primario continuo. Esto da como resultado un efecto de diseño de aproximadamente 2,0 y un tamaño de muestra total de 890 pacientes (incluido el 30 % de abandono). Con una tasa de participación estimada del 50%, se deben atender 2140 pacientes para su participación.

El análisis estadístico será supervisado por el Departamento local de Biometría Médica y Epidemiología. El análisis de los datos de resultados primarios y secundarios se realiza de acuerdo con el principio de intención de tratar (ITT). Los valores faltantes para los puntos temporales de seguimiento se tendrán en cuenta dentro de modelos de regresión lineal y logística mixtos. Para los análisis de sensibilidad, los valores perdidos se reemplazarán por análisis de imputación múltiple y por protocolo (PP). El análisis de la utilización de la terapia y las pérdidas de productividad se realiza de forma descriptiva, así como con regresiones de diferencias en diferencias (para analizar los costos medidos a lo largo del tiempo). Además, se realizarán análisis multivariantes. Los datos de remisión y respuesta se analizan mediante regresión logística, mientras que la remisión (no clínica, es decir, rendimiento bajo el límite crítico) y la respuesta (es decir, reducción en la severidad de los síntomas del 50%) se determinan específicamente para cada condición psiquiátrica durante el seguimiento en comparación con la medición inicial. Los cambios en los síntomas, el nivel de funcionamiento y la calidad de vida asociada a la salud se analizan con regresión de diferencias en diferencias. Para estimar la rentabilidad, se calcula la relación de rentabilidad incremental (ICER). Para estimar la incertidumbre de la ICER, se calculan las curvas de costo-eficiencia-aceptación basadas en regresiones de beneficio neto. Todos los parámetros de resultados secundarios se investigan de forma descriptiva y se utilizan análisis multivariados (p. regresión logística, regresión de diferencias en diferencias). Para evaluar los factores inhibidores y promotores del modelo RECOVER, se aplican medidas cualitativas.

Todos los datos del estudio se introducen inmediatamente en una base de datos. Para minimizar los errores de entrada, todos los datos son ingresados ​​por dos miembros del personal diferentes de forma independiente. Durante la entrada de datos, se realizan comprobaciones de integridad para minimizar los errores de entrada. Estas pruebas se realizan sobre la base de un plan de validación de datos y están refrendadas por el jefe de estudio y el estadístico del estudio. El sistema de entrada de datos permite un control de calidad continuo del proceso de entrada a través de funciones de inspección integradas.

Después de completar la entrada de datos, los derechos de acceso a la base de datos se cancelan y la base de datos se exporta al sistema de transformación de datos. Allí, se llevan a cabo verificaciones finales de plausibilidad y se verifica la coherencia y la integridad de los datos. Los valores faltantes y las inconsistencias se informan al examinador y la persona responsable los procesa. Tan pronto como se hayan completado todas las correcciones, la base de datos se cierra y se transfiere al estadístico del estudio. Todas las entradas, modificaciones o eliminaciones de datos se registran. Todos los datos (es decir, los cuestionarios completados, la base de datos) estarán protegidos contra el acceso no autorizado, es decir, encerrados físicamente en armarios de acero o protegidos por un sistema de autorizaciones de acceso individuales. De acuerdo con los principios de la buena práctica clínica, los investigadores archivan todos los datos del estudio y la correspondencia relevante. Una vez que se haya completado el estudio, la Universidad de Hamburgo almacenará todos los datos archivados de acuerdo con las normas legales. El investigador principal es responsable de almacenar y archivar los datos del estudio.

La garantía de calidad se logrará mediante la evaluación y comparación de los datos evaluados al inicio y en las evaluaciones de seguimiento después de seis meses (t6) y después de un año (t12). Los datos contienen medidas de los síntomas y la gravedad de la enfermedad (p. ej., HEALTH-49, CGI-S, PANSS, PHQ-9, GAD-7, PHQ-15, PID-5). El nivel de funcionamiento diario se mide con el GAF y la calidad de vida relacionada con la salud se evalúa con el EQ-5D-5L y el SF-12. También se medirá la satisfacción con el tratamiento. La coherencia terapéutica se determina con respecto al tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico. Todos los servicios terapéuticos se documentarán continuamente en términos de número, tipo y duración.

La recopilación de datos y el seguimiento serán realizados por investigadores independientes no relacionados con el tratamiento (Departamento de Economía de la Salud e Investigación de la Atención Médica, Departamento de Psicología Médica y el Departamento de Biometría Médica y Epidemiología, UKE). Vigilará principalmente el cumplimiento de los principios de buena práctica clínica y del protocolo del estudio, así como la correcta recogida e introducción de datos. La verificación de datos se centrará principalmente en las variables clave que se definen al comienzo del estudio. La frecuencia y la duración de las visitas del monitor dependerán del progreso del reclutamiento, el cumplimiento del protocolo y la calidad de los datos. Será responsabilidad del monitor verificar regularmente la recopilación y el ingreso de datos, monitorear el cumplimiento del protocolo del estudio y verificar que los datos estén completos, consistentes y correctos. El monitor debe tener acceso a todas las fuentes de datos que se pueden utilizar para verificar la información del cuestionario. Además, de acuerdo con la normativa que rige el seguimiento de los ensayos clínicos, es necesario que el investigador permita al monitor el acceso a la proporción de todos los expedientes de pacientes seudonimizados directamente asociados con el ensayo.

Los resultados del estudio, así como un protocolo de estudio detallado, se publicarán en revistas científicas revisadas por pares nacionales e internacionales. Un acuerdo de publicación para las instituciones participantes se logrará dentro de un acuerdo de consorcio.

Todos los datos, datos de identificación personal y datos científicos, se almacenarán en el Departamento de Economía de la Salud e Investigación de la Salud y el Departamento de Psicología Médica de la UKE durante 10 años. Las declaraciones de consentimiento se almacenarán en el archivo en papel del centro de estudios hasta que se implemente un escaneo legalmente compatible. En todos los demás lugares, los datos solo se almacenarán temporalmente para su procesamiento inmediato según lo propuesto en el marco del estudio.