La relación entre la presión transdiafragmática y la contracción diafragmática

Protocolo

Los pacientes entrarán en una Prueba de Respiración Espontánea (S.B.T.) durante sesenta minutos. Durante el S.B.T. se realizarán las medidas deseables: presión transdiafragmática, engrosamiento del diafragma, Tdi,pi, Tdi,ee, TFdi, Di,e, Presión Inspiratoria Máxima (M.I.P.), Índice de Respiración Rápida y Superficial (R.S.B.I.). Si el S.B.T. tiene éxito, se retirará al paciente del ventilador mecánico. Durante las próximas 48 horas el paciente será monitoreado en busca de signos de angustia y por ende será reintubado o si el destete del paciente fue exitoso la extubación.

Diagrama de flujo del estudio

1. El paciente se encuentra con el S.B.T. criterios.
2. El paciente se coloca en una posición semi-recostada.
3. Sonda nasogástrica unida con dos balones, los cuales se conectan con un transductor de presión, uno colocado en el estómago y el otro en el tercio inferior del esófago.
4. Los balones estarán conectados a un neumotacógrafo Hans Rudolph para la medición del volumen corriente, el flujo y la presión esofágica.
5. Se realizará una prueba de oclusión para asegurarse de que el globo esofágico esté colocado correctamente.
6. Medición de Pes, Pgas, M.I.P., y mediciones ecográficas simultáneas (Engrosamiento del diafragma, Tdi,pi, Tdi,ee, Di,e,TFdi) durante el S.B.T. con el paciente en tubo en T.
7. Medición de los mismos parámetros durante un S.B.T. con una vía aérea de diámetro reducido.
8. El paciente será reintubado durante 60 minutos.
9. El S.B.T. se repite y el R.S.B.I. será calculado.
10. Si el S.B.T. tiene éxito según la R.S.B.I. el paciente será desconectado de la ventilación mecánica.
11. Seguimiento del paciente durante las próximas 48 horas, por síndrome de distrés respiratorio por extubación o reintubación por otro motivo.
12. Seguimiento adicional durante 30 días para medir el tiempo de ventilación mecánica

Definiciones

Presión transdiafragmática

El Pdi se medirá con el uso de un catéter nasogástrico que tiene 2 balones unidos a 25 cm y 10 cm de su extremo distal. Los balones, de 7 cm de largo, se conectarán con un transductor de presión y con el uso de un neumotacómetro lineal Hans Rudolph RSS 100HR se mostrará la representación gráfica de las presiones en un monitor de computadora. Los balones contendrán 0,5-1 ml de aire y se colocarán en el estómago y el tercio inferior del esófago. Para asegurar la correcta colocación de los balones se realizará un test de oclusión (test de Baydur), donde las fluctuaciones similares entre la presión esofágica y la de la vía aérea serán afirmativas. En lo que se refiere al globo estomacal, las presiones positivas durante la inspiración serán afirmativas del posicionamiento correcto.

Índice de tiempo de presión

P.T.I. es el producto de la relación entre la presión inspiratoria media y la presión inspiratoria máxima (Pavg/Mip) y la relación entre el tiempo inspiratorio y la duración total del ciclo inspiratorio (Ti/Ttot). utilidad del P.T.I. consiste en que mide el gasto energético total de la respiración.

P.T.I.=(Pavg/M.I.P.)x(Ti/Ttot) donde como Pavg se considera la presión de la vía aérea en el medio de la fase inspiratoria (ti/2).

Índice de diafragma de tiempo de tensión

Ttdi se utiliza como índice de agotamiento diafragmático. Las medidas superiores a 0,15 son indicativas de la incapacidad diafragmática para mantener la respiración espontánea durante más de 45 minutos, de ahí la denominación de Ttdi crítico

Ttdi = (Pdi/Pdi,max)x(TixTtot)

Índice de respiración superficial rápida

El índice de respiración superficial rápida (R.S.B.I.) es un método utilizado para predecir el resultado del destete. Se mide durante la respiración espontánea y equivale a la relación entre la frecuencia respiratoria por minuto (RR) y el volumen corriente (Vt) expresado en litros.

R.S.B.I. = FR/Vt

Se ha demostrado que un R.S.B.I. valores por debajo de 105 respiraciones/min/L pueden predecir un destete exitoso.

Presión inspiratoria máxima

La presión inspiratoria máxima (M.I.P.) se utiliza como factor predictivo del resultado del destete. Se mide con un manómetro colocado en una vía aérea totalmente ocluida, mientras el paciente intenta respirar por ella durante 20 segundos. El valor de presión más alto se denomina M.I.P. Se ha demostrado que los valores por debajo de -25 cmH2O son indicativos de un destete positivo.

Ultrasonido de diafragma

La función diafragmática se evalúa durante la respiración espontánea y durante la respiración con una vía aérea de diámetro reducido. El movimiento diafragmático se evalúa con ultrasonido (Phillips iE33) utilizando un cabezal lineal de 3-11 MHz. La sonda de ultrasonido se coloca en la línea axilar media perpendicular a la zona de aposición entre los espacios intercostales 8-10. En esta posición, el diafragma se muestra como una capa no ecogénica entre dos capas ecogénicas que representan la pleura diafragmática y el peritoneo abdominal. Con esta técnica se mide el engrosamiento diafragmático (Tdi,pi - Tdi,ee), el grosor diafragmático al final de la espiración (Tdi,ee) y al final de la inspiración (Tdi,pi), la excursión diafragmática Di,e y la fracción de engrosamiento diafragmático TFdi. Todas las mediciones se realizan mediante ecografía en modo M.