La relazione tra pressione transdiaframmatica e contrazione diaframmatica

Protocollo

I pazienti entreranno in una prova di respirazione spontanea (SBT) per sessanta minuti. Durante l'S.B.T. verranno effettuate le misurazioni auspicabili: pressione transdiaframmatica, ispessimento del diaframma, Tdi,pi , Tdi,ee , TFdi, Di,e, Maximum Inspiratory Pressure (M.I.P.), Rapid Shallow Breathing Index (R.S.B.I.). Se l'S.B.T. ha esito positivo, il paziente verrà rimosso dal ventilatore meccanico. Per le successive 48 ore il paziente verrà monitorato per segni di angoscia e quindi reintubato o se lo svezzamento del paziente ha avuto successo con l'estubazione.

Diagramma di flusso dello studio

1. Il paziente incontra il S.B.T. criteri.
2. Il paziente viene posto in posizione semi sdraiata.
3. Un sondino nasogastrico attaccato con due palloncini, che sono collegati con un trasduttore di pressione, uno posto nello stomaco e l'altro nel terzo inferiore dell'esofago.
4. I palloni saranno collegati con uno pneumotacografo Hans Rudolph per la misurazione del volume corrente, del flusso e della pressione esofagea.
5. Verrà eseguito un test di occlusione per assicurarsi che il palloncino esofageo sia posizionato correttamente.
6. Misurazione di Pes, Pgas, M.I.P., e misure ecografiche simultanee (Diaphragm thickening,Tdi,pi, Tdi,ee, Di,e,TFdi) durante il S.B.T. con il paziente in tubo a T.
7. Misura degli stessi parametri durante un S.B.T. con una via aerea di diametro ridotto.
8. Il paziente verrà reintubato per 60 minuti.
9. L'S.B.T. si ripete e la R.S.B.I. verrà calcolato.
10. Se l'S.B.T. ha successo secondo la R.S.B.I. il paziente verrà disconnesso dalla ventilazione meccanica.
11. Monitoraggio del paziente per le successive 48 ore, per sindrome da distress respiratorio da estubazione o reintubazione per altro motivo.
12. Ulteriore monitoraggio per 30 giorni al fine di misurare il tempo trascorso in ventilazione meccanica

Definizioni

Pressione transdiaframmatica

Il Pdi sarà misurato con l'uso di un catetere nasogastrico che ha 2 palloncini attaccati a 25 cm e 10 cm dalla sua estremità distale. I palloni, di 7 cm di lunghezza, saranno collegati con un trasduttore di pressione e con l'utilizzo di uno pneumotacografo lineare Hans Rudolph RSS 100HR la rappresentazione grafica delle pressioni sarà visualizzata sul monitor di un computer. I palloncini conterranno 0,5-1 ml di aria e verranno posizionati nello stomaco e nel terzo inferiore dell'esofago. Per garantire il corretto posizionamento dei palloncini verrà eseguito un test di occlusione (test di Baydur), in cui le fluttuazioni simili tra la pressione esofagea e quella delle vie aeree saranno positive. Per quanto riguarda il palloncino dello stomaco, le pressioni positive durante l'inspirazione confermeranno il corretto posizionamento.

Indice del tempo di pressione

P.T.I. è il prodotto del rapporto tra la pressione inspiratoria media e la pressione inspiratoria massima (Pavg/Mip) e il rapporto tra il tempo inspiratorio e la durata totale del ciclo inspiratorio (Ti/Ttot). utilità del P.T.I. consiste nel misurare il costo energetico totale della respirazione.

P.T.I.=(Pavg/M.I.P.)x(Ti/Ttot) dove come Pavg si intende la pressione delle vie aeree al centro della fase inspiratoria (ti/2).

Indice tensione tempo diaframma

Ttdi è usato come indice di esaurimento diaframmatico. Misurazioni superiori a 0,15 sono indicative dell'incapacità diaframmatica di mantenere la respirazione spontanea per più di 45 minuti, da cui la denominazione di Ttdi critico

Ttdi = (Pdi/Pdi,max)x(TixTtot)

Indice di respirazione superficiale rapida

Il Rapid Shallow Breathing Index (R.S.B.I.) è un metodo utilizzato per prevedere l'esito dello svezzamento. Viene misurato durante la respirazione spontanea ed equivale al rapporto tra la frequenza respiratoria al minuto (RR) e il volume corrente (Vt) espresso in litri.

RSBI = RR/Vt

È stato dimostrato che un R.S.B.I. valori inferiori a 105 respiri/min/l possono predire uno svezzamento riuscito.

Pressione inspiratoria massima

La pressione inspiratoria massima (M.I.P.) viene utilizzata come fattore predittivo dell'esito dello svezzamento. Viene misurata con un manometro posto in una via aerea completamente occlusa, mentre il paziente cerca di respirare attraverso di essa per 20 secondi. Il valore di pressione più alto è denominato M.I.P. È stato dimostrato che valori inferiori a -25 cmH2O sono indicativi di un esito positivo dello svezzamento.

Ecografia del diaframma

La funzione diaframmatica viene valutata durante la respirazione spontanea e durante la respirazione con una via aerea di diametro ridotto. Il movimento diaframmatico viene valutato con ultrasuoni (Phillips iE33) utilizzando una testina lineare 3-11 MHz. La sonda ecografica viene posizionata sulla linea ascellare media perpendicolare alla zona di apposizione tra l'8° e il 10° spazio intercostale. In questa posizione il diaframma si presenta come uno strato non ecogeno tra due strati ecogeni che rappresentano la pleura diaframmatica e il peritoneo addominale. Con questa tecnica vengono misurati l'ispessimento diaframmatico (Tdi,pi - Tdi,ee), lo spessore diaframmatico di fine espirazione (Tdi,ee) e di fine inspirazione (Tdi,pi), l'escursione diaframmatica Di,e e la frazione di ispessimento diaframmatico TFdi. Tutte le misurazioni vengono effettuate utilizzando la sonografia M-Mode.