Efecto de la Terapia Periodontal Intensiva sobre la Función Vascular

En la última década, considerable evidencia ha apoyado la hipótesis de que las infecciones crónicas de bajo grado, incluida la periodontitis, y las respuestas inflamatorias asociadas con ellas pueden desempeñar un papel importante en la aparición de la aterosclerosis. Se cree que una alteración inflamatoria de la actividad endotelial normal es uno de los mecanismos que pueden relacionar la infección con la aterosclerosis. Consiste en la pérdida de las propiedades normales de vasodilatación, antiagregación plaquetaria y antitrombótica de las paredes vasculares y se denomina con frecuencia disfunción endotelial. La dilatación dependiente del endotelio deteriorada, un marcador funcional temprano de disfunción endotelial, se ha demostrado en poblaciones jóvenes con antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares. En los últimos 15 años se ha utilizado una nueva técnica no invasiva y reproducible denominada dilatación mediada por flujo (FMD) para evaluar la función endotelial.

La periodontitis es una infección crónica del aparato de soporte del diente causada principalmente por bacterias gram negativas anaerobias organizadas en una biopelícula (comúnmente conocida como placa dental subgingival); lleva a la destrucción inflamatoria del ligamento periodontal y del hueso alveolar y eventualmente a la exfoliación del diente. La periodontitis es muy prevalente tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo, con un 10-15% de la población adulta afectada por formas graves de esta enfermedad. Los factores de riesgo reconocidos incluyen polimorfismos genéticos en genes inflamatorios, exposiciones ambientales como el tabaquismo y enfermedades sistémicas como la diabetes. La producción periodontal local de prostaglandinas y citocinas proinflamatorias se ha asociado con la activación de las metaloproteinasas de la matriz y, finalmente, con la destrucción del ligamento periodontal y el hueso alveolar. Es la principal causa de pérdida de dientes en la población adulta y, como tal, conduce a una discapacidad a largo plazo y a una mayor necesidad de tratamiento.

Las infecciones periodontales locales se han asociado con una respuesta sistémica caracterizada por niveles séricos elevados de proteína C reactiva (PCR), hiperfibrinogenemia, leucocitosis moderada, así como niveles séricos elevados de IL-1 e IL-6 en comparación con el control no afectado. poblaciones

Varios estudios epidemiológicos han asociado niveles elevados de marcadores de fase aguda con mayor riesgo de eventos ateroscleróticos cardiovasculares. Entre estos marcadores, la proteína C reactiva se considera uno de los más sensibles y probablemente un factor de riesgo independiente de aterosclerosis. Es producido por el hígado presumiblemente por razones de adaptación o defensivas en respuesta a una variedad de estímulos inflamatorios, incluidas las infecciones crónicas de bajo grado.

En una prueba piloto recientemente completada, pudimos establecer que el tratamiento de infecciones periodontales dio como resultado una disminución significativa en la PCR sérica. En ese estudio, el tratamiento de las infecciones periodontales condujo a una disminución significativa de la PCR sérica (0,5 mg/l, IC del 95 %: 0,4 a 0,7 mg/l) y de IL6 en personas por lo demás sanas afectadas por periodontitis generalizada grave e indicó que la periodontitis contribuyó a las respuestas inflamatorias sistémicas.

La disminución de los marcadores inflamatorios sistémicos asociada al tratamiento observada en este estudio respalda la hipótesis de que las infecciones periodontales, junto con las infecciones crónicas de bajo grado en otras regiones del cuerpo, contribuyen a la carga inflamatoria de un individuo y pueden desempeñar un papel etiológico contribuyente en la aterosclerosis. Queda por establecer si las mejoras observadas en la PCR sérica tienen o no un impacto en los parámetros vasculares funcionales y la función/disfunción endotelial.

Es probable que la relación entre el tratamiento periodontal y los cambios en la PCR sérica sea bimodal: se espera un aumento asociado con la entrega de la instrumentación subgingival estándar y la bacteriemia y el daño tisular asociados poco después de la administración del tratamiento.

Los ensayos preliminares de nuestro grupo tenían como objetivo establecer el patrón de cambios de la PCR en los primeros días posteriores a la administración de la terapia periodontal. Los datos indican que los niveles de PCR en suero aumentan considerablemente después del tratamiento, pero que los valores tienden a volver a los niveles iniciales en una semana. Este patrón bimodal de cambios en los niveles séricos de PCR es importante ya que investigaciones previas han establecido vínculos entre los parámetros vasculares funcionales como la dilatación mediada por flujo (FMD) y los marcadores séricos de inflamación sistémica como la PCR.

Por lo tanto, la terapia periodontal puede conducir a una mejora inicial de los parámetros de FMD en sujetos en los que la periodontitis contribuye a la inflamación sistémica y la aterosclerosis. La hipótesis de la existencia de una asociación causal entre la carga infecciosa/inflamatoria sistémica representada por la periodontitis y la función endotelial evaluada por la DMF es objeto de la investigación propuesta.

Compare los efectos de un régimen de tratamiento periodontal intensivo con un enfoque de cuidado periodontal basado en la comunidad en términos de cambios en:

• Dilatación mediada por flujo de la arteria braquial (resultado primario)
• Respuesta de fase aguda en suero (PCR, IL-6, fibrinógeno)
• Parámetros clínicos periodontales: PI, BoP, PPD (CAL)
• Presencia de patógenos periodontales en las bolsas periodontales antes y después del tratamiento
• Percepción del paciente y eventos adversos asociados con la experiencia del tratamiento Este será un ensayo clínico controlado aleatorizado. Su diseño será de brazo paralelo, persiana simple; los resultados se evaluarán durante un período de 6 meses e incluirán aproximadamente 120 sujetos. Se compararán dos intervenciones: el tratamiento de prueba será un régimen intensivo de terapia periodontal que consistirá en instrucciones de higiene bucal y desbridamiento subgingival administrado en dos citas durante un período de 24 horas; El tratamiento de control consistirá en un enfoque de atención periodontal basado en la comunidad que consistirá en la eliminación supragingival de los depósitos en dos citas durante un período de 24 horas. El grupo de control recibirá el régimen intensivo al finalizar el estudio o ante la evidencia de que la periodontitis está progresando. Los sujetos con periodontitis de moderada a grave se reclutarán entre los remitidos para atención a la Clínica Periodontal del Eastman Dental Hospital. La medida de resultado primaria de este estudio serán los cambios en la dilatación mediada por flujo (FMD) de la arteria braquial. Los resultados secundarios incluirán cambios en la PCR sérica y el fibrinógeno plasmático. Los resultados periodontales, microbiológicos y subjetivos se evaluarán como resultados de control. Las variables de resultado primarias y secundarias se evaluarán antes del tratamiento y 1 día, 7 días, 2 meses y 6 meses después de la finalización del tratamiento. Los sujetos serán aleatorizados al tratamiento estratificado por condición de fumador por un registrador del estudio. La asignación del tratamiento se ocultará al personal del estudio mediante el uso de sobres opacos y al examinador haciendo que los registros de tratamiento no estén disponibles. Todos los análisis de laboratorio y de fiebre aftosa serán realizados por personal del estudio no relacionado con ceguera con respecto a la asignación del tratamiento o la etapa de progresión del ensayo. Los análisis por intención de tratar serán realizados por un estadístico ciego con respecto a la asignación del tratamiento.