Efeito da terapia periodontal intensiva na função vascular

Na última década, evidências consideráveis ​​apoiaram a hipótese de que infecções crônicas de baixo grau, incluindo a periodontite, e as respostas inflamatórias associadas a elas podem desempenhar um papel significativo no início da aterosclerose. Acredita-se que uma alteração inflamatória da atividade endotelial normal seja um dos mecanismos que podem relacionar a infecção à aterosclerose. Consiste na perda das propriedades normais de vasodilatação, antiplaquetária e antitrombótica das paredes vasculares e é freqüentemente chamada de disfunção endotelial. A dilatação dependente do endotélio prejudicada, um marcador funcional precoce da disfunção endotelial, foi demonstrada em populações jovens com história familiar de doenças cardiovasculares. Nos últimos 15 anos, uma nova técnica não invasiva e reprodutível chamada dilatação mediada por fluxo (FMD) foi usada para avaliar a função endotelial.

A periodontite é uma infecção crônica do aparelho de suporte do dente causada principalmente por bactérias gram negativas anaeróbias organizadas em um biofilme (comumente conhecido como placa dentária subgengival); leva à destruição inflamatória do ligamento periodontal e do osso alveolar e, eventualmente, à esfoliação do dente. A periodontite é altamente prevalente em países industrializados e em desenvolvimento, com 10-15% da população adulta sendo afetada por formas graves desta doença. Fatores de risco reconhecidos incluem polimorfismos genéticos em genes inflamatórios, exposições ambientais, como tabagismo e doenças sistêmicas, como diabetes. A produção periodontal local de prostaglandinas e citocinas pró-inflamatórias tem sido associada à ativação de metaloproteinases da matriz e, eventualmente, à destruição do ligamento periodontal e do osso alveolar. É a principal causa de perda dentária em populações adultas e, como tal, leva a incapacidade de longo prazo e aumento da necessidade de tratamento.

Infecções periodontais locais têm sido associadas a uma resposta sistêmica caracterizada por níveis séricos aumentados de proteína C-reativa (PCR), hiperfibrinogenemia, leucocitose moderada, bem como níveis séricos aumentados de IL-1 e IL-6 quando comparados com controles não afetados populações.

Vários estudos epidemiológicos associaram níveis aumentados de marcadores de fase aguda com maior risco de eventos ateroscleróticos cardiovasculares. Dentre esses marcadores, a proteína C-reativa é considerada um dos mais sensíveis e provavelmente um fator de risco independente para aterosclerose. É produzido pelo fígado presumivelmente por razões adaptativas ou defensivas em resposta a uma variedade de estímulos inflamatórios, incluindo infecções crônicas de baixo grau.

Em um estudo piloto concluído recentemente, pudemos estabelecer que o tratamento de infecções periodontais resultou em uma diminuição significativa da PCR sérica. Nesse estudo, o tratamento de infecções periodontais levou a uma diminuição significativa na PCR sérica (0,5 mg/L, 95% CI 0,4 a 0,7 mg/L) e IL6 em indivíduos saudáveis ​​afetados com periodontite generalizada grave e indicou que a periodontite contribuiu para as respostas inflamatórias sistêmicas.

A diminuição associada ao tratamento nos marcadores inflamatórios sistêmicos observada neste estudo suporta a hipótese de que as infecções periodontais, juntamente com infecções crônicas de baixo grau em outras regiões do corpo, contribuem para a carga inflamatória de um indivíduo e podem desempenhar um papel etiológico contributivo na aterosclerose. Resta estabelecer se as melhorias observadas na PCR sérica têm ou não impacto nos parâmetros vasculares funcionais e na função/disfunção endotelial.

A relação entre o tratamento periodontal e as alterações na PCR sérica provavelmente é bimodal: um aumento associado à aplicação da instrumentação subgengival padrão e a bacteremia associada e dano tecidual são esperados logo após a aplicação do tratamento.

Ensaios preliminares de nosso grupo objetivaram o estabelecimento do padrão de alterações da PCR nos primeiros dias após a administração da terapia periodontal. Os dados indicam que os níveis séricos de PCR aumentam acentuadamente após o tratamento, mas que os valores tendem a retornar aos níveis basais em uma semana. Este padrão bimodal de alterações nos níveis séricos de PCR é importante, uma vez que investigações anteriores estabeleceram ligações entre parâmetros vasculares funcionais, como dilatação mediada por fluxo (FMD) e marcadores séricos de inflamação sistêmica, como PCR.

A terapia periodontal, portanto, pode levar a uma melhora inicial dos parâmetros de FMD em indivíduos onde a periodontite contribui para a inflamação sistêmica e aterosclerose. A hipótese da existência de uma associação causal entre a carga infecciosa/inflamatória sistêmica representada pela periodontite e a função endotelial avaliada pela FMD é o objeto da investigação proposta.

Compare os efeitos de um regime de tratamento periodontal intensivo com uma abordagem de cuidado periodontal baseada na comunidade em termos de mudanças em:

• Dilatação mediada por fluxo da artéria braquial (desfecho primário)
• Resposta de fase aguda no soro (PCR, IL-6, fibrinogênio)
• Parâmetros periodontais clínicos: PI, BoP, PPD (CAL)
• Presença de patógenos periodontais nas bolsas periodontais antes e depois do tratamento
• Percepção do paciente e eventos adversos associados à experiência do tratamento Este será um ensaio clínico randomizado controlado. Seu design será de braço paralelo, cego simples; os resultados serão avaliados ao longo de um período de 6 meses e incluirão aproximadamente 120 indivíduos. Duas intervenções serão comparadas: o tratamento teste será um regime intensivo de terapia periodontal consistindo em instruções de higiene oral e desbridamento subgengival em duas consultas durante um período de 24 horas; o tratamento de controle consistirá em uma abordagem de cuidado periodontal baseada na comunidade, consistindo na remoção supragengival de depósitos em duas consultas durante um período de 24 horas. O grupo controle receberá o regime intensivo após a conclusão do estudo ou mediante evidência de que a periodontite está progredindo. Indivíduos com periodontite moderada a grave serão recrutados entre aqueles encaminhados para atendimento à Clínica Periodontal do Eastman Dental Hospital. A medida de resultado primário deste estudo será mudanças na Dilatação Mediada por Fluxo (FMD) da artéria braquial. Os resultados secundários incluirão alterações na PCR sérica e no fibrinogênio plasmático. Resultados periodontais, microbiológicos e subjetivos serão avaliados como resultados de controle. As variáveis ​​de resultado primárias e secundárias serão avaliadas antes do tratamento e 1 dia, 7 dias, 2 meses e 6 meses após a conclusão do tratamento. Os indivíduos serão randomizados para o tratamento estratificado quanto ao status de fumante por um registrador do estudo. A alocação do tratamento será ocultada para o pessoal do estudo usando envelopes opacos e para o examinador, tornando os registros do tratamento indisponíveis. Todas as análises laboratoriais e de febre aftosa serão realizadas por pessoal de estudo não relacionado, cego em relação à alocação do tratamento ou estágio de progressão do estudo. As análises de intenção de tratamento serão realizadas por um estatístico cego em relação à alocação do tratamento.