Terapia preventiva IVIG para bloqueo cardíaco congénito (PITCH)

Quizás la asociación clínica más fuerte con autoanticuerpos contra SSA/Ro-SSB/La es el desarrollo de bloqueo cardíaco congénito (CHB) en una descendencia, una perspectiva alarmante que enfrenta el 2% de las madres primigrávidas con estos anticuerpos. Las tasas de recurrencia se acercan al 20%. La enfermedad puede progresar rápidamente, observándose bloqueo avanzado y miocardiopatía potencialmente mortal en menos de 2 semanas desde el ritmo sinusal normal. Una vez que se identifica el bloqueo de tercer grado (completo), nunca se logra la reversión, a pesar de la dexametasona. Esto tiene sentido biológico ya que la lesión característica es la fibrosis del nódulo auriculoventricular. Por lo tanto, las estrategias dirigidas a la prevención de enfermedades asumen una alta prioridad. Aunque la expresión de la enfermedad en el feto requiere factores adicionales para amplificar la cascada hacia la fibrosis, se necesitan anticuerpos maternos anti-Ro/La. En consecuencia, eliminar la exposición fetal a estos anticuerpos es un enfoque sólido e importante. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es particularmente interesante por su potencial no solo para reducir los niveles de anticuerpos maternos (que no se logra con glucocorticoides o inmunosupresión), sino también para influir en los mecanismos efectores en el propio feto. El objetivo 1 es un ensayo clínico para evaluar la eficacia de IVIG en la prevención de CHB. La prueba de la eficacia es un desafío, ya que la BCC ocurre en solo el 2 % de los primeros embarazos de mujeres anti-Ro/La+. Sin embargo, dado que el riesgo de BCC es 10 veces mayor en un embarazo después del nacimiento de un niño con lupus neonatal (NL), las madres con niños previamente afectados por NL son la población objetivo del estudio. Los cálculos del tamaño de la muestra emplean el diseño óptimo de 2 etapas de Simon. Con base en un nivel de significación bilateral de 0,05, una potencia del 90 % para mostrar una reducción del riesgo del 5 % dada la predicción de que el 18 % de las personas no tratadas tendrán algún grado de BCC, la Etapa 1 incluirá a 19 mujeres que han tenido una hijo anterior con CHB o erupción NL, para recibir IVIG (400 mg/kg IVIG cada 3 semanas para un total de 5 tratamientos) desde la semana 12 hasta la 24 de gestación. Si menos de 3 madres tienen hijos con bloqueo de segundo o tercer grado, entonces se inscribirán 35 madres adicionales en la Etapa 2 (total = 54 sujetos). IVIG se considerará eficaz y digno de estudio adicional si menos de 6 de 54 sujetos tienen un hijo con CHB avanzado. Los resultados secundarios incluyen bloqueo de primer grado, lesión miocárdica sin defectos de conducción y fibroelastosis endocárdica aislada evaluada mediante ecocardiogramas fetales seriados y electrocardiogramas al nacer.

El objetivo 2 abordará: a) el efecto de IVIG en el título y la subclase de anticuerpos; b) polimorfismos genéticos en el receptor Fc gamma (FcgR) y el factor activador de plaquetas acetilhidrolasa y su posible asociación con la respuesta a IVIG; c) si una disminución de los anticuerpos anti-La se correlaciona positivamente con el nivel de anticuerpos antiidiotípicos anti-La; d) si IVIG bloquea la expresión de marcadores de activación en macrófagos humanos después del desafío con cardiocitos apoptóticos opsonizados y si esto se correlaciona positivamente con una mayor expresión del receptor Fc inhibidor, FcgRIIb.

En resumen, IVIG es un agente prometedor que puede tener efectos en varios niveles de la cascada patológica de CHB mediada por anticuerpos.