Trasplante alogénico de células hematopoyéticas para la esclerosis sistémica grave

Criterios de inclusión:

• Los pacientes elegibles para el estudio deben tener un hermano idéntico al antígeno leucocitario humano (HLA) o un donante de médula ósea no emparentado compatible con HLA disponible y dispuesto a donar.
• Pacientes con SSc grave según la definición del American College of Rheumatology y con alto riesgo de desenlace fatal según los siguientes factores pronósticos en los grupos 1-5:

• Grupo 1: Los pacientes deben tener 1) tanto a como b a continuación; y 2) al menos uno de c, d o e:

  • a. esclerodermia cutánea difusa con puntaje de piel mayor o igual a 16 (escala de Rodnan modificada [mRSS]).
  • b. duración de la esclerosis sistémica menor o igual a 7 años desde el inicio del primer síntoma no Raynaud.
  • C. presencia de enfermedad pulmonar intersticial (ya sea capacidad vital forzada [FVC] o capacidad de difusión corregida del pulmón para monóxido de carbono [DLCOcorr] inferior al 70 % de lo previsto) y evidencia de alveolitis (lavado broncoalveolar anormal [BAL] o tomografía computarizada de tórax de alta resolución [TC]) después del tratamiento con ciclofosfamida intravenosa mayor o igual a 2 gramos administrados durante al menos un período de 3 meses; para los pacientes que no pueden completar adecuadamente las pruebas de función pulmonar (PFT), debe haber evidencia de enfermedad progresiva en la TC de tórax.
  • d. insuficiencia cardíaca izquierda con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50% (que ha respondido al tratamiento dirigido a la esclerodermia); segundo o tercer bloqueo auriculoventricular (AV) con otra evidencia de miocardiopatía relacionada con SSc; la enfermedad miocárdica no secundaria a SSc debe ser excluida por un cardiólogo.
  • mi. antecedentes de enfermedad renal relacionada con SSc que no esté activa en el momento de la selección; antecedentes de crisis renal hipertensiva esclerodermia se incluyen en este criterio.
• Grupo 2: enfermedad pulmonar progresiva definida por una disminución en la FVC o DLCOcorr en un 15 por ciento o más en comparación con una FVC o DLCOcorr anterior en el período de doce meses anterior; Además, los pacientes pueden tener menos afectación de la piel que el grupo 1 (mRSS inferior a 16) y la FVC o DLCOcorr es inferior al 70 % o tanto la FVC como la DLCOcorr son superiores o iguales al 70 % si tienen enfermedad cutánea difusa (mRSS superior a 16). de 16) en la selección para el estudio; los pacientes también deben tener evidencia de alveolitis definida por TC de tórax anormal o BAL; para los pacientes que no pueden completar adecuadamente la PFT, debe haber evidencia de enfermedad progresiva en la TC de tórax.
• Grupo 3: tienen SSc activa progresiva después de un trasplante autólogo previo basado en la presencia de enfermedad pulmonar progresiva; esto se definirá por una disminución en la FVC o DLCO ajustada desde el trasplante autólogo anterior del 15 por ciento o más del valor porcentual predicho antes del trasplante, además de evidencia de alveolitis definida por cambios en la TC de tórax o BAL. Si los pacientes tenían TCH autólogo previo en el ensayo clínico "Esclerodermia: ciclofosfamida o trasplante" (SCOT), deben haber fracasado según los criterios de valoración definidos del estudio y deben haber sido aprobados por el investigador principal (PI) del protocolo.
• Grupo 4: Pacientes que cumplen los criterios de inclusión del grupo 1 pero pueden tener FVC o DLCO ajustada en menos del 70 % y han tenido un evento adverso con la ciclofosfamida que impide su uso posterior (específicamente cistitis hemorrágica, leucopenia con glóbulos blancos [WBC] < 2000 o recuento absoluto de neutrófilos [RAN] < 1000 o recuento de plaquetas < 100 000).
• Grupo 5: Esclerodermia difusa con una duración de la enfermedad menor o igual a 2 años desde el desarrollo del primer signo de engrosamiento de la piel más puntuación cutánea de Rodnan modificada mayor o igual a 25 más velocidad de sedimentación globular (VSG) > 25 mm/1.ª hora y/o hemoglobina (Hb) < 11 g/dL, no explicada por causas distintas a la esclerodermia activa.
• A menos que los pacientes tengan una DLCO ajustada inferior al 45 %, los pacientes de todos los grupos deben haber fracasado con el régimen de ciclofosfamida oral o intravenosa definido como: administración de ciclofosfamida IV durante al menos > 3 meses entre la primera y la última dosis de ciclofosfamida a una dosis IV total acumulada de al menos 2 gramos, administración oral de ciclofosfamida durante > 4 meses, independientemente de la dosis, o una combinación de ciclofosfamida oral e IV durante al menos > 6 meses, independientemente de la dosis.
• DONANTE: hermano HLA genotípicamente idéntico o donante no emparentado; los donantes no emparentados deben ser emparejados mediante métodos moleculares estándar en el nivel de resolución intermedia en HLA-A, B, C y DRB1 y el nivel de alelo en DQB1.
• DONANTE: Los donantes deben cumplir con los criterios de selección definidos por la Fundación para la Acreditación de Terapia Celular (FACT) y serán evaluados según las pautas de la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre (AABB).
• DONANTE: La médula ósea es la fuente de células preferida

Criterio de exclusión:

• Hombres o mujeres fértiles que no desean usar técnicas anticonceptivas durante y durante los 12 meses posteriores al trasplante
• Evidencia de infección activa en curso
• El embarazo
• Pacientes con aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m^2 superficie corporal
• Arritmias clínicamente significativas no controladas
• Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) significativa (clase III o IV de la New York Heart Association [NYHA])
• FEVI < 45% por ecocardiograma
• Disfunción pulmonar grave con una DLCO corregida por hemoglobina < 30 % o FVC < 40 % de la predicha o saturación de O2 < 92 % en reposo sin oxígeno suplementario
• Hipertensión pulmonar significativa no controlada definida como: presión sistólica máxima en la arteria pulmonar > 55 mmHg por ecocardiograma, o presión sistólica máxima en la arteria pulmonar 45-55 mmHg por ecocardiograma y presión arterial pulmonar media por cateterismo cardíaco derecho superior a 25 mmHg en reposo (o 30 mmHg con ejercicio). ); o NYHA/Organización Mundial de la Salud (OMS), Clase III o IV
• Hepatitis activa o evidencia de biopsia hepática de cirrosis o fibrosis periportal; Pruebas de función hepática: bilirrubina total > 2 veces el límite superior de la normalidad y/o glutámico piruvato transaminasa sérica (SGPT) y SGPT > 4 veces el límite superior de la normalidad
• Pacientes con hipertensión mal controlada
• Pacientes cuya esperanza de vida está severamente limitada por enfermedades distintas a las autoinmunes
• Pacientes con sangrado mal controlado por ectasia vascular antral gástrica (GAVE) u otros sitios gastrointestinales (GI)
• Enfermedad psiquiátrica no tratada, abuso de drogas/alcohol
• Incapacidad para dar consentimiento informado voluntario o consentimiento informado del tutor
• Incumplimiento demostrado de la atención médica previa
• Neoplasia maligna dentro de los 2 años anteriores al tratamiento, excluyendo el cáncer de piel de células escamosas, el carcinoma de células basales y el carcinoma in situ tratados adecuadamente; el tratamiento debe haberse completado (con la excepción de la terapia hormonal para el cáncer de mama) con estado de curación/remisión verificado durante al menos 2 años en el momento del tratamiento
• Seropositividad al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• DONANTE: Gemelo idéntico
• DONANTE: Embarazo actual
• DONANTE: seropositividad al VIH
• DONANTE: Considerado médicamente incapaz de someterse a una extracción de médula ósea
• DONANTE: enfermedad sistémica grave actual, incluidas infecciones no controladas
• DONANTE: Incumplimiento de los criterios institucionales para la donación como se describe en las Pautas de práctica estándar