Generación de estrés y depresión recurrente: el papel de la respuesta al tratamiento diferencial

El Programa de Investigación Colaborativa para el Tratamiento de la Depresión (TDCRP) del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) (Elkin et al., 1989; Sotsky et al., 1991) comparó tres formas de tratamiento para la depresión: imipramina más manejo clínico (IMI-CM ), terapia conductual cognitiva sola (TCC), terapia interpersonal sola (IPT), contra una condición de control con placebo más manejo clínico (PLA-CM). Estos tres tratamientos resultaron igualmente efectivos en el tratamiento del episodio índice de depresión en comparación con el control con placebo (Elkin et al., 1989). Los resultados del estudio TDCRP también indicaron que las características de los pacientes, independientemente de la modalidad de tratamiento, predijeron los efectos del tratamiento. Seis dimensiones del paciente (disfunción social, disfunción cognitiva, expectativa de mejora, características endógenas, doble depresión y duración del episodio actual) resultaron ser predictores significativos del resultado (Sotsky et al., 1991). También se encontró que las características de los pacientes estaban asociadas con resultados diferenciales según la modalidad de tratamiento. La disfunción social elevada, por ejemplo, interfirió con el resultado exitoso en IPT, mientras que la disfunción cognitiva obstaculizó el resultado exitoso con CBT. La disfunción cognitiva también predijo una pobre respuesta al tratamiento en la condición IMI-CM. Se esperaría que la vulnerabilidad cognitiva mediara la respuesta al tratamiento en la TCC, ya que el presunto mecanismo de cambio son las cogniciones depresogénicas disfuncionales (p. ej., Beck et al., 1979; Whisman, 1993). El hallazgo de que la vulnerabilidad cognitiva también estuvo implicada en la respuesta al tratamiento a una intervención farmacológica no tiene explicación teórica ni agencia causal específica.

El propósito de la investigación propuesta es examinar más a fondo la relación entre el resultado del tratamiento y las características del paciente asociadas con la depresión. En particular, se explorará la relación entre el resultado del tratamiento y dos características de personalidad/cognitivas implicadas como factores de vulnerabilidad para la depresión: la autocrítica y la dependencia.

El primer objetivo de la investigación propuesta es examinar la relación entre el cambio en la autocrítica y la dependencia y la relación de este cambio con la respuesta al tratamiento y la reducción de la gravedad de la depresión. Las medidas de resultado específicas del modo se administrarán a pacientes ambulatorios con depresión mayor asignados al azar y tratados con CBT, IPT o PHT.

El segundo objetivo de este estudio es examinar la cuestión de si la orientación exitosa de la disfunción cognitiva en la TCC o el funcionamiento interpersonal en la TPI resultará en una reducción del riesgo de recaída y/o recurrencia de un episodio depresivo mayor.

Creemos que el tipo dependiente, que centra su definición de sí mismo en torno a cuestiones de afiliación con los demás, es más probable que muestre cambios relacionados con dichos temas en una intervención terapéutica diseñada específicamente para abordar problemas interpersonales. Por el contrario, el autocrítico que se define a sí mismo principalmente en torno a cuestiones relacionadas con el logro y se involucra en una autoevaluación excesivamente dura y poco realista respondería mejor a una intervención dirigida a estas cogniciones punitivas.

HIPÓTESIS/PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

Predicción del Resultado del Tratamiento (Objetivo 1):

Se proponen dos conjuntos de hipótesis. En todos los análisis se utilizará el DEQ para evaluar la autocrítica y la dependencia. El primer conjunto de hipótesis implica resultados de tratamiento específicos del modo y el segundo conjunto de hipótesis aborda las diferencias en los mecanismos de cambio entre los tratamientos.

El primer conjunto de hipótesis son: (a) todos los tratamientos serán igualmente efectivos en el tratamiento del episodio índice, (b) las puntuaciones de autocrítica y dependencia iniciales predecirán el resultado en todos los tratamientos, con puntuaciones más altas de autocrítica y dependencia relacionadas a malos resultados, (c) la TCC demostrará una mayor especificidad para abordar la autocrítica que la PHT o la TPI, (d) la TPI demostrará una mayor especificidad para tratar el funcionamiento interpersonal que la PHT o la TCC, (e) la PHT demostrará una mayor especificidad para el tratamiento de los síntomas endógenos que la TCC o la TPI.

El segundo conjunto de hipótesis son: (a) el cambio en las puntuaciones de autocrítica y las cogniciones disfuncionales mediarán una respuesta positiva al tratamiento en la TCC pero no en la TIP o la PHT, (b) el cambio en las puntuaciones de dependencia y los déficits interpersonales mediarán una respuesta positiva al tratamiento en IPT pero no en CBT o PHT, (c) el cambio en la endogeneidad mediará una respuesta positiva al tratamiento en PHT pero no en CBT o IPT.

Predicción de Recaída y Recurrencia (Objetivo 2):

Se plantea la hipótesis de que: (a) la TCC y la TIP producirán una tasa más baja de recaídas y recurrencias que la PHT debido a la mayor reducción de cogniciones disfuncionales estables relacionadas con vulnerabilidades autocríticas y/o interpersonales; (b) en los casos en que predominen las vulnerabilidades interpersonales, la TPI producirá tasas más bajas de recaída y recurrencia que la TCC y la PHT; en los casos en que predominen las vulnerabilidades autocríticas, la TCC producirá tasas más bajas de recaída y recurrencia que la TPI o la PHT .