Estimulación magnética transcraneal Theta-burst

Las pruebas se realizarán en tres visitas idénticas, con una intensidad de estimulación creciente en cada visita. La evaluación inicial se realizará por teléfono o en la clínica y se realizará la evaluación final y se firmará el consentimiento informado al comienzo de la primera visita del estudio. La configuración inicial y la calibración del dispositivo de estimulación magnética requerirán de 10 a 20 minutos. La estimulación theta-burst requiere 40 segundos. La función de la mano y el brazo se evaluará inmediatamente antes y durante la hora siguiente al TBS. Por lo tanto, cada visita debe ocupar entre 90 y 120 minutos. Cada visita será al menos 2 días después de la visita anterior y se realizará una llamada telefónica una semana después de la tercera visita.

Las pruebas de función de las extremidades se realizarán de acuerdo con las escalas de calificación clínica estándar, incluida la escala de espasticidad de Ashworth modificada y la escala de calificación de distonía de Barry-Albright. Las pruebas electrofisiológicas de la función de la mano implicarán mover los músculos de los dedos contra una resistencia mientras se monitorean las señales electromiográficas de superficie (EMG) para determinar la capacidad de activar un dedo a la vez mientras se minimiza la co-contracción y el desbordamiento muscular. La prueba de la función del brazo implicará la medición de la capacidad para relajar los bíceps y tríceps y la resistencia del codo al movimiento pasivo por parte del examinador.

Las pruebas de la función cortical se realizarán antes y después de la estimulación theta-burst, e incluirán un protocolo estándar que utiliza estimulación magnética supraumbral de pulso único y emparejado con la medición del potencial evocado del motor inducido (MEP) en los músculos de la mano y el brazo. El umbral de MEP en reposo y la curva de entrada-salida se medirán para el primer músculo interóseo dorsal. La inhibición de pulso pareado del MEP se probará usando un pulso subumbral (80 % del umbral motor en reposo) seguido de un pulso supraumbral en un intervalo de 2,5 ms. La facilitación de pulsos emparejados se probará utilizando un intervalo de 12 mseg. Se medirá la duración del período de silencio en respuesta a un pulso al 120 % del umbral motor en reposo.

La estimulación de ráfagas theta se realizará de acuerdo con los protocolos estándar desarrollados por Rothwell y colaboradores con los NIH y las pautas de seguridad del consorcio europeo que se aplican estrictamente. El umbral motor activo y el umbral motor en reposo se determinarán mediante estimulación de un solo pulso mientras se monitorea la actividad electromiográfica (EMG) en el primer músculo interóseo dorsal (FDI) de acuerdo con los protocolos estándar publicados utilizando electrodos EMG de superficie disponibles comercialmente (DelSys Inc.). La estimulación se realizará utilizando el Magstim Rapid 2 disponible comercialmente (Magstim, Inc., Gales, Reino Unido) con una bobina estándar en forma de ocho sostenida por un miembro del equipo de investigación. Los pulsos de estimulación bifásica se darán de acuerdo con el software del controlador estándar incluido. Los protocolos de estimulación rápida de pulso único, pulso emparejado y theta-burst están disponibles directamente a través de las opciones de usuario estándar en este dispositivo.

La determinación del umbral y la ubicación de la estimulación se realizarán utilizando la mano más afectada de cada sujeto o la mano no dominante si ambas manos están afectadas. La ubicación del umbral más bajo para la estimulación de la FDI se determinará mediante el movimiento gradual de la bobina de estimulación sobre la superficie del cuero cabelludo contralateral, en la región de la posición estándar del electrodo "C3" o "C4" (determinada por la normativa internacional 10-20). convención de colocación de electrodos de EEG). El mango de la bobina de estimulación apuntará hacia atrás y a 45 grados del plano sagital para que quede aproximadamente perpendicular a la cisura de Rolando. La ubicación del umbral mínimo se marcará con un marcador no permanente lavable en el cuero cabelludo del sujeto para garantizar la consistencia de la estimulación.

Para la evaluación del umbral motor activo, se les pedirá a los sujetos que contraigan el músculo FDI contra una resistencia mientras reciben biorretroalimentación para mantener la EMG integrada promedio al 20 % de la EMG isométrica voluntaria máxima. Para la evaluación del umbral motor en reposo, la EMG de la FDI debe ser inferior al 5 % del máximo antes de la estimulación. Se utilizarán pulsos únicos de intensidad creciente para determinar la intensidad a la que 5 de 10 pulsos provocan una respuesta EMG superior a 200 mV (umbral activo) o 50 mV (umbral de reposo) por encima de la línea de base. (El umbral motor activo es virtualmente siempre menor que el umbral motor en reposo. Si este no es el caso en un sujeto, entonces la estimulación se ajustará para que la intensidad nunca exceda el 80% del umbral motor en reposo). Los umbrales se evaluarán tanto antes como después de la estimulación theta-burst, y estos umbrales se utilizarán para la prueba de excitabilidad cortical como se describe anteriormente.

La intensidad de la estimulación para el estallido theta se establecerá en un umbral motor activo del 60 % (visita 1), un umbral motor activo del 80 % (visita 2) y un umbral motor en reposo del 80 % (visita 3). Toda estimulación está por debajo del umbral y, por lo tanto, no se espera que produzca actividad muscular. Para garantizar que este sea el caso, la actividad muscular se monitoreará continuamente desde el FDI y la estimulación se cancelará si se detecta actividad muscular durante el TBS.

La configuración de la estimulación theta-burst implicará el mismo dispositivo Magstim Rapid 2 en el que el mango de la bobina de estimulación (la misma bobina estándar en forma de ocho) apuntará hacia atrás y a 45 grados del plano sagital para que quede aproximadamente perpendicular a la fisura de rolandic. Utilizaremos un patrón de administración continuo (cTBS) para la estimulación magnética y los pulsos se producirán en conjuntos de tres a intervalos de 20 ms (tasa de ráfaga de 50 Hz), con cada ráfaga de tres pulsos separados por 200 ms (tasa de ráfaga de 5 Hz). Así hay 15 pulsos por segundo, divididos en 5 ráfagas de tres pulsos. Cada ráfaga de tres pulsos será la misma. La estimulación continuará durante 40 segundos, para un total de 600 pulsos. Se indicará al sujeto que mantenga todos los músculos relajados y se controlará la relajación correspondiente a la estimulación mediante EMG del músculo FDI. Después del tratamiento TBS inicial, se volverá a realizar una estimulación magnética de pulso único y emparejado para evaluar la función cortical y el umbral MEP. Estos pulsos se aplicarán de la misma manera que antes del tratamiento con TBS (descrito en el párrafo anterior).

Los pulsos de estimulación pueden producir un fuerte chasquido, y los sujetos recibirán tapones para los oídos o manguitos aislantes del sonido si la intensidad del sonido se vuelve incómoda o excede el volumen normal del habla.