Eficacia de los suplementos de nutrientes a base de lípidos (LNS) para mujeres embarazadas y lactantes y sus bebés

Introducción:

La ingesta inadecuada de nutrientes durante el embarazo sigue siendo un problema importante en todo el mundo. La intervención nutricional estándar durante el embarazo son las tabletas de hierro y ácido fólico, pero la adherencia es generalmente bastante baja. Hemos sido pioneros en el uso de suplementos nutricionales a base de lípidos (SNL), que son pastas semisólidas fortificadas con micronutrientes múltiples elaboradas con aceite vegetal, pasta de maní, leche, azúcar y micronutrientes, para la fortificación casera de alimentos complementarios para lactantes. Dados los resultados de estudios previos con Nutributter en Ghana (1, 2) y LNS similares en Malawi (3, 4), creemos que el enfoque basado en alimentos que utiliza LNS tiene el potencial de mejorar el estado nutricional de estas mujeres y, por lo tanto, también mejorar el crecimiento y el estado de micronutrientes de sus hijos.

Nuestro consorcio formuló LNS-P&L para mujeres embarazadas y lactantes, y modificó Nutributter para niños, que en este ensayo se denominó LNS-20gM. El LNS-20gM proporciona generalmente la ingesta de nutrientes recomendada (RNI) para 18 vitaminas y minerales para bebés de 6 a 18 meses de edad. El LNS-P&L se basa en la preparación internacional de micronutrientes múltiples (UNIMMAP) de UNICEF/OMS/UNU para mujeres embarazadas y lactantes y productos similares utilizados en Guinea Bissau (5). Cada suplemento (20 g/día) aportará 118 kcal/día. Ambos productos LNS (LNS-P&L y LNS-20gM), además de los múltiples micronutrientes proporcionados en el MMN, proporcionarán energía (118 kcal/d), grasa (11 g/d), proteína (2,6 g/d), los ácidos grasos esenciales ácido linoleico (=1,29 g/d) y ácido a-linolénico (0,29 a >0,6 g/d), así como calcio, fósforo, potasio y magnesio.

Objetivos

El estudio tiene dos objetivos, que son:

1. Evaluar el efecto de LNS-P&L en el estado nutricional de mujeres ghanesas embarazadas y lactantes.
2. Evaluar el efecto de LNS-P&L administrado a mujeres embarazadas y lactantes y LNS-20gM administrado a niños de 6 a 18 meses de edad sobre el crecimiento infantil y el estado de micronutrientes.

Procedimientos

1. Reclutamiento:

   Este estudio será un ensayo controlado aleatorio basado en la comunidad con tres grupos de intervención. Los sujetos potenciales serán mujeres ghanesas embarazadas que asisten a las clínicas prenatales habituales en los hospitales gubernamentales de Atua y Akuse, y el Hospital Católico St Martins de Porres en Agormanya (distrito de Manya Krobo de Ghana) y el policlínico de Somanya en Somanya (distrito de Yilo Krobo). de Ghana).

   La inscripción en el estudio se realizará en dos pasos. Primero, a las mujeres embarazadas que cumplan con un conjunto inicial de criterios se les pedirá su consentimiento (firmar un Formulario de Consentimiento de Selección) para participar en una selección previa a la inscripción utilizando un Cuestionario de Selección. Durante este tamizaje, que se llevará a cabo en las clínicas, se inspeccionarán los resultados del examen prenatal de rutina ya ingresado en las Tarjetas Prenatales. El cuestionario de selección también recopilará información adicional, como la descripción del lugar de residencia, no registrada en las tarjetas prenatales.

   En segundo lugar, se contactará a las mujeres que pasen el tamizaje en sus hogares, donde les proporcionaremos detalles adicionales del estudio y buscaremos su consentimiento para el reclutamiento. Si están de acuerdo, firmarán un formulario de consentimiento de reclutamiento y se dirá que la inscripción está completa. Inmediatamente, recopilaremos información demográfica y socioeconómica de antecedentes en el hogar mediante un Cuestionario de referencia y programaremos a las mujeres para que acudan al laboratorio para completar una evaluación antropométrica y de laboratorio de referencia (muestra de sangre y orina, hemoglobina, presión arterial y ultrasonido para edad gestacional). ).

   Las mujeres embarazadas (n = 864) que hayan completado las evaluaciones iniciales y sigan siendo elegibles para el estudio serán asignadas al azar (usando sobres opacos con designaciones de grupo) a uno de tres grupos: (1) Grupo 1: hierro y ácido fólico, (2 ) Grupo 2: Micronutrientes Múltiples (MMN), y (3) Grupo 3: Suplementos Nutricionales a base de Lípidos (LNS).

2. Hacer un seguimiento:

   Se realizará un seguimiento de las mujeres embarazadas hasta el parto, hasta 6 meses después del parto (es decir, parte restante del embarazo desde el momento del reclutamiento + 6 meses de lactancia), los bebés nacidos de las mujeres serán objeto de seguimiento desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad. Los trabajadores de campo visitarán a los sujetos en sus hogares cada dos semanas durante el embarazo y semanalmente desde el nacimiento hasta los 18 meses para proporcionar suplementos y recopilar datos sobre morbilidad y adherencia. En el caso de partos múltiples de una mujer (p. gemelos o trillizos), se seleccionará al azar un bebé inmediatamente después del parto para que sea el niño índice del que se recolectarán los datos del bebé y las muestras de sangre. Se recopilarán datos antropométricos de los mellizos o trillizos no seleccionados, y los del Grupo 3 recibirán LNS-20gM (debido a la creencia cultural de que los mellizos, trillizos, etc., deben recibir el mismo trato), pero no se recolectarán muestras de sangre. del niño no seleccionado. En caso de pérdida del hijo/hijos durante o después del parto, se hará seguimiento a la madre hasta los 6 meses posparto. En caso de pérdida de la madre durante o después del parto, se le dará seguimiento al bebé hasta los 18 meses de edad.

   Si su médico recomienda a alguna mujer en el estudio que tome vitaminas y/o minerales adicionales, trabajaremos con el médico para garantizar que cualquier suplemento administrado no conduzca a un consumo excesivo.

3. Medidas de resultado:

El estudio tendrá dos resultados principales, a saber:

1. Resultado primario materno: longitud al nacer y

2. Resultado primario del niño: puntuación z de talla para la edad del niño a los 18 meses.

   Los resultados secundarios incluyen:

   i. Materno:

   • Estado antropométrico (peso, IMC, circunferencia de la mitad superior del brazo y grosor del pliegue cutáneo subescapular) a las ~ 36 semanas de gestación ya los 6, 12 y 18 meses después del parto.
   • Resultados del embarazo (peso al nacer, edad gestacional).
   • Anemia, estado de micronutrientes (hierro, vitamina A, vitaminas B, zinc) y EFA, y antígeno palúdico a las ~ 36 semanas de gestación y 6 meses después del parto.
   • Colesterol plasmático total a las ~ 36 semanas de gestación.
   • Presión arterial y yodo urinario, isoprostano (marcador de estrés oxidativo) y 8-hidroxi-2'desoxiguanosina (8-OHdG) (marcador de daño en el ADN) a las 36 semanas de gestación.
   • Composición de la leche materna (AGE, vitamina A, vitaminas B, yodo) a los 6 meses posparto.
   • Síntomas depresivos (que pueden estar relacionados con el estado de la EPT) a los 6 meses del posparto.

   ii. Niño:

   • Estado antropométrico (peso, talla, perímetro cefálico y perímetro braquial medio) al nacer ya los 3, 6, 12 y 18 meses.
   • Anemia, estado de micronutrientes (hierro, vitamina A, vitaminas B, yodo) y EFA, y antígeno palúdico a los 6 y 18 meses.
   • Morbilidad entre 6 y 18 meses.
   • Prácticas de alimentación infantil e informe materno de patrones de sueño infantil a los 6, 12 y 18 meses.
   • Ingesta de energía de los alimentos complementarios a los 9 y 15 meses.
   • Respuesta de anticuerpos a la vacunación contra el sarampión a los 12 meses.
   • Logro de cinco hitos motores (sentarse sin apoyo, pararse solo, caminar con ayuda, caminar solo y correr) y otros cuatro hitos del desarrollo (pronunciar palabras sueltas como mamá / papá, decir adiós, comer solo, beber de una taza) de 0 a 18 meses
   • Desarrollo neuroconductual a los 18 meses de edad.

   Primer Estudio de Seguimiento Post-intervención: Descripción detallada

   Introducción:

   Investigaciones anteriores han sugerido que la nutrición durante el embarazo y la primera infancia puede tener efectos a largo plazo sobre el crecimiento, la salud y la cognición. Solo unos pocos estudios realizados en la década de 1970, incluidos los de Guatemala (7) y Colombia (8, 9), han seguido una cohorte que recibió suplementos nutricionales durante el embarazo y la primera infancia. El ensayo internacional de suplementos de nutrientes a base de lípidos (iLiNS)-DYAD en Ghana examinó los efectos de un suplemento de nutrientes a base de lípidos (LNS) administrado a mujeres durante el embarazo y los primeros 6 meses posparto, y a sus bebés desde los 6 hasta los 18 meses de edad. edad. Es importante volver a evaluar a los niños de ese ensayo a los 4-6 años de edad porque es un momento crítico para ciertos resultados a más largo plazo, como el desarrollo cognitivo (p. preparación escolar) y composición corporal antes de la pubertad.

   Objetivo principal El objetivo principal de este primer estudio de seguimiento es evaluar el impacto de la intervención iLiNS DYAD-Ghana entre los participantes (mujeres y sus hijos) y sus familias entre 2 y 4 años después de la intervención.

   Objetivos principales

   Determinar los efectos de LNS-P&L administrado a mujeres durante el embarazo y los primeros 6 meses posteriores al parto, y LNS-20gM administrado a sus hijos de 6 a 18 meses de edad sobre los siguientes resultados a los 4-6 años de edad:

   1. Crecimiento infantil

   2. Desarrollo neuroconductual infantil

      Objetivos secundarios:

      Determinar los efectos de LNS-P&L administrado a mujeres durante el embarazo y los primeros 6 meses posteriores al parto, y LNS-20gM administrado a sus hijos de 6 a 18 meses de edad sobre los siguientes resultados a los 4-6 años de edad:

   a) Estado de salud y respuesta al estrés de los niños b) Preferencias de sabor dulce y preferencias de alimentos y bebidas de los niños. c) Estado de salud mental y física de las mujeres después de recibir LNS-P&L. d) Inversiones del cuidador en el niño índice y hermanos cercanos. e) Crecimiento del siguiente hermano menor del niño índice. f) Modificaciones epigenéticas del ADN del niño índice g) Niveles de actividad del niño

   Diseño del estudio El estudio está diseñado como un estudio de seguimiento de un ensayo controlado aleatorio. Se contactará a las mujeres elegibles y las madres o cuidadores de niños elegibles que participaron en el ensayo de intervención iLiNS DYAD-Ghana de 2009 a 2014 para la inscripción. También se inscribirán los padres y/o hermanos menores de niños elegibles, si están disponibles. La aprobación ética para el estudio se obtendrá de las juntas de revisión institucional de la Universidad de California en Davis, la Facultad de Ciencias Básicas y Aplicadas de la Universidad de Ghana, y el Servicio de Salud de Ghana.

   Criterios de inclusión

   1. Madres e hijos: Participaron en el ensayo iLiNS DYAD-Ghana.

   2. Padres: Tanto el niño como la esposa (la madre del niño) participaron en el ensayo iLiNS DYAD-Ghana.

      Criterio de exclusión

      Los participantes potenciales serán excluidos si cualquiera de los siguientes está presente:

   a) Enfermedad o lesión grave que pueda interferir con la recopilación de datos, p. malignidad, etc

   b) Falta de voluntad para participar o cooperar con los procedimientos del estudio.

   Procedimientos

   1. Reclutamiento Las madres y padres elegibles serán contactados en sus hogares, luego de lo cual se solicitará su consentimiento informado para su propia participación en el estudio y la participación de sus hijos. Cuando un niño elegible vive bajo el cuidado de un cuidador (en lugar de un padre o padres), se solicitará el consentimiento informado del cuidador y al menos uno de los padres, si es posible, para la participación del niño.
   2. Recopilación de datos

   Los datos se recogerán en los siguientes puntos de contacto:

   i. Cuatro (4) visitas de los trabajadores del estudio a los hogares de los participantes:

   • Visita domiciliaria #1: Esto ocurrirá en o poco después de la inscripción. Los trabajadores de campo recopilarán información socioeconómica y demográfica de antecedentes. La inscripción y la medición antropométrica de los padres, así como las mediciones antropométricas de los hermanos menores, pueden ocurrir en esta o en cualquiera de las visitas domiciliarias posteriores.
   • Visita domiciliaria n.° 2: normalmente ocurrirá dentro de los 7 días posteriores a la visita domiciliaria n.° 1. Los trabajadores del estudio recopilarán datos sobre la morbilidad de los niños y harán arreglos con las madres/cuidadores para completar la primera visita al lugar central de recopilación de datos.
   • Visita al hogar #3: Normalmente, esto ocurrirá dentro de las 2 semanas posteriores a la visita al hogar #1. El trabajador del estudio: (a) recopilará el informe de las madres/cuidadores sobre la preferencia de sabor de sus hijos; (b) recopilar información sobre la percepción de la madre sobre la intervención iLiNS (c) recopilar muestras de saliva (subconjunto de madres/niños índice) para determinar el cortisol; y (d) hacer arreglos con las mujeres (subconjunto) para que sus hijos completen la segunda visita al lugar central de recopilación de datos.
   • Visita domiciliaria #4: Normalmente, esto ocurrirá dentro de las 5 semanas posteriores a la inscripción. Los trabajadores del estudio administrarán cuestionarios (cuestionarios de desarrollo motor y neurocognitivo) y harán arreglos para que la madre y el niño visiten el laboratorio del hospital para recolectar más datos/muestras.

   ii. Dos (2) visitas de madres y/o niños a un lugar central de recolección de datos:

   • Visita al lugar de recolección de datos #1: Normalmente, esto ocurrirá entre la primera y la segunda semana después de la inscripción. Las tareas incluirán: (a) Mediciones antropométricas; (b) Evaluaciones de desarrollo; (c) Dosificación de deuterio y recolección de muestras de saliva para evaluar la composición corporal de los niños; y (d) Distribución de acelerómetros a una submuestra de niños para la evaluación de la actividad física.

   • Visita al lugar de recopilación de datos n.° 2: ocurrirá para un subconjunto de niños normalmente después de 2 semanas después de la inscripción. Estos niños completarán una prueba de preferencia de sabor dulce y un juego de fotos para examinar la preferencia de alimentos y bebidas.

   iii. Visita de madres y niños al laboratorio del Hospital: La recolección de datos/muestras incluirá: (a) muestras de saliva (segunda vez para análisis de cortisol); (b) la historia reproductiva de las madres; (c) examen clínico de los niños (datos del otoscopio); (d) presión arterial; (e) frotis de la mejilla; (f) recolección de muestras de cabello; y (g) mediciones de hemoglobina en sangre.

   C. Medidas de resultado

   Las medidas de resultado incluirán los siguientes 8 dominios principales:

1) Crecimiento y composición corporal del niño índice 2) Desarrollo neuroconductual del niño índice 3) Estado de salud y respuesta al estrés del niño índice 4) Sabor dulce y preferencias de alimentos/bebidas del niño índice 5) Salud mental materna y respuesta al estrés 6) Percepciones retrospectivas de la intervención LNS e inversiones" en el niño índice y hermanos cercanos 7) Estado de crecimiento del siguiente hermano menor del niño índice 8) Nivel de actividad del niño índice 9) Efectos epigenéticos de la intervención en el niño índice

Segundo Estudio de Seguimiento Post-intervención: Descripción detallada

Introducción:

Al nacer, los bebés dependen completamente de sus cuidadores para regular sus estados emocionales y conductuales. A medida que los sistemas nerviosos central y autónomo se desarrollan rápidamente durante los primeros dos años de vida, los bebés desarrollan progresivamente habilidades de autorregulación. Estas habilidades sientan las bases para las habilidades socioemocionales durante la niñez y la edad adulta, que son fundamentales para la salud mental, el éxito en la escuela y el lugar de trabajo, y las relaciones saludables con los compañeros y la familia. Muy pocos estudios han examinado los factores que influyen en el desarrollo de la regulación socioemocional en países de bajos y medianos ingresos, donde se estima que 250 millones de niños corren el riesgo de no alcanzar su potencial de desarrollo, en parte debido a la desnutrición. La ingesta adecuada de nutrientes es esencial durante el embarazo y la infancia, proporcionando los componentes básicos para el desarrollo del sistema nervioso. En el primer estudio de seguimiento del ensayo iLiNS-DYAD-G en Ghana, recibir LNS predijo menos dificultades socioemocionales a la edad de 4 a 6 años, y LNS protegió a los niños de los efectos negativos de los entornos domésticos material y socialmente desfavorecidos en la vida social. -el bienestar emocional. A pesar de estos efectos protectores, en general, un alto porcentaje de niños tenían puntajes de dificultad socioemocional en el rango anormalmente alto a la edad de 4 a 6 años (25 % en comparación con 4 a 10 % en otros estudios publicados), lo que sugiere que los niños en el área de estudio en Ghana corren un alto riesgo de desarrollar dificultades socioemocionales a temprana edad.

Objetivo principal del segundo estudio de seguimiento:

El objetivo principal del segundo estudio de seguimiento es examinar los efectos a largo plazo de SQ-LNS durante el embarazo y la infancia sobre la regulación del sistema nervioso autónomo y las propiedades de la microestructura de la materia blanca a la edad de 8 a 12 años, y determinar si los efectos neurales tienen en cuenta para los efectos protectores de LNS en el funcionamiento socioemocional a esta edad, cuando los jóvenes pasan a la adolescencia temprana, que es un período de alta susceptibilidad al inicio del estado de ánimo deprimido y el trastorno depresivo.

Objetivos específicos del segundo estudio de seguimiento:

Determinar los efectos de LNS-P&L administrado a mujeres durante el embarazo y los primeros 6 meses posteriores al parto, y LNS-20gM administrado a sus hijos de 6 a 18 meses de edad sobre los siguientes resultados a los 8-12 años de edad:

1. Desarrollo socioemocional de niños y adolescentes (p. ej., SDQ, SCARED, MFQ)
2. Autorregulación de niños y adolescentes (p. ej., función ejecutiva, asunción de riesgos)
3. Función del sistema nervioso autónomo de niños y adolescentes
4. Características de la estructura del cerebro de niños y adolescentes (p. ej., microestructura de la materia blanca, volumen y grosor corticales)
5. Desarrollo neuroconductual de niños y adolescentes (p. ej., cognición, alfabetización y aritmética)
6. Estado de salud y antropométrico del niño y del adolescente
7. Desarrollo puberal del niño y del adolescente
8. Rendimiento escolar infantil y adolescente
9. Cognición materna y salud mental

Diseño del estudio:

El estudio está diseñado como un estudio de seguimiento de un ensayo controlado aleatorio. Se contactará a las mujeres elegibles y las madres o cuidadores de niños elegibles que participaron en el ensayo de intervención iLiNS DYAD-Ghana de 2009 a 2014 para la inscripción. La aprobación ética para el estudio se obtendrá de las juntas de revisión institucional de la Universidad de California Davis y el Servicio de Salud de Ghana.

Criterios de inclusión:

Madres e hijos: Participaron en el ensayo iLiNS DYAD-Ghana.

Criterio de exclusión:

Los participantes potenciales serán excluidos si cualquiera de los siguientes está presente:

Enfermedad o lesión grave que pueda interferir con la recopilación de datos, p. malignidad, etc

Falta de voluntad para participar o cooperar con los procedimientos del estudio.

Procedimientos

1. Reclutamiento Las madres y niños elegibles serán contactados en sus hogares, luego de lo cual se solicitará su consentimiento informado para su propia participación en el estudio y la participación de sus hijos. Cuando un niño elegible vive bajo el cuidado de un cuidador (en lugar de un padre o padres), se solicitará el consentimiento informado del cuidador y al menos uno de los padres, si es posible, para la participación del niño.
2. Recopilación de datos

Los datos se recogerán en los siguientes puntos de contacto:

i. Visita domiciliaria de los trabajadores del estudio a los domicilios de los participantes. El personal de campo explicará el estudio y obtendrá el consentimiento informado. A los participantes que den su consentimiento se les administrará una encuesta para recopilar información demográfica y escolar (nombre y ubicación de la escuela y el maestro del niño), otros cuestionarios de informes de cuidadores y una evaluación del entorno del hogar.

ii. Visita a la oficina del proyecto. Normalmente, esto ocurrirá entre la primera y la segunda semana después de la inscripción. Las tareas incluirán: (a) evaluaciones del sistema nervioso autónomo, (b) evaluaciones socioemocionales y de autorregulación, (c) otras evaluaciones neuroconductuales; (d) mediciones antropométricas, (e) evaluación puberal, (f) presión arterial; g) recogida de muestras de cabello; y (h) mediciones de hemoglobina en sangre y recolección de gotas de sangre.

iii. Visita escolar. El personal de campo visitará la escuela del niño para administrar cuestionarios de informe del maestro sobre el comportamiento del niño.

IV. Visita al hospital para resonancia magnética (submuestra). Una submuestra de 240 niños será invitada al hospital para participar en una resonancia magnética estructural con una adquisición de resonancia magnética de difusión.

C. Medidas de resultado

Las medidas de resultado incluirán los siguientes dominios principales:

1. Desarrollo socioemocional de niños y adolescentes (p. ej., SDQ, SCARED, MFQ)
2. Autorregulación de niños y adolescentes (p. ej., función ejecutiva, asunción de riesgos)
3. Función del sistema nervioso autónomo de niños y adolescentes
4. Características de la estructura del cerebro de niños y adolescentes (p. ej., microestructura de la materia blanca, volumen y grosor corticales)
5. Desarrollo neuroconductual de niños y adolescentes (p. ej., cognición, alfabetización y aritmética)
6. Estado de salud y antropométrico del niño y del adolescente
7. Desarrollo puberal del niño y del adolescente
8. Rendimiento escolar infantil y adolescente
9. Cognición materna y salud mental