Efectos pleiotrópicos de la atorvastatina en pacientes de alto riesgo cardiovascular

En total, reclutaremos a 72 pacientes de alto riesgo cardiovascular, como pacientes con miocardiopatía isquémica (insuficiencia cardíaca isquémica), enfermedad de las arterias coronarias y/o pacientes sometidos a injerto de derivación coronaria electiva (CABG), reemplazo de válvula o cirugía aórtica. Todo el estudio se dividirá en 2 brazos clínicos distintos:

BRAZO A

En este brazo se reclutarán pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica (NYHA II-III). En un diseño cruzado doble ciego, los pacientes con insuficiencia cardiaca (n=30) que nunca habían recibido tratamiento con estatinas se aleatorizarán para recibir 10 mg/día (n=15) o 40 mg/día (n=15) de atorvastatina durante 4 semanas. Al final de las 4 semanas, seguirá un período de lavado de 2 semanas y luego todos los pacientes cambiarán la dosis de atorvastatina (p. ej., todos los pacientes que estaban bajo 10 mg/día de atorvastatina cambiarán a 40 mg/día y viceversa).

Tanto al inicio como al final del período de 4 semanas, los pacientes se someterán a

• muestra de sangre
• evaluación de la vasodilatación dependiente e independiente del endotelio y
• estudio de propiedades elásticas vasculares (ver más abajo para los métodos).

BRAZO B

En este brazo se reclutarán pacientes sometidos a cirugía cardiaca (CABG, recambio valvular o cirugía aórtica) que no estén en tratamiento con estatinas (n=42). Los pacientes serán aleatorizados de forma doble ciego a atorvastatina 40 mg/día o placebo durante 3 días antes de la cirugía.

Tanto al inicio del estudio como el día de la cirugía, los pacientes se someterán a

• muestreo de sangre y
• evaluación de la vasodilatación dependiente e independiente del endotelio (ver más abajo para los métodos) mientras
• durante la cirugía se obtendrán muestras de tejido (injertos, miocardio y segmentos de tejido adiposo) que se utilizarán para estudios ex-vivo (ver más abajo).

Formulario de consentimiento

Cada paciente que participe en el estudio clínico dará un formulario de consentimiento por escrito y los investigadores le informarán detalladamente sobre los objetivos del estudio. Durante el proceso de reclutamiento, todos los participantes completarán un cuestionario con datos demográficos y clínicos. Toda la información dada por los participantes se mantendrá altamente reservada. Todos los participantes darán su consentimiento por escrito para las mediciones bioquímicas y los estudios vasculares programados, tal como se indica en el diseño del estudio. Específicamente para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca (brazo B), se completará un formulario de consentimiento adicional que permitirá la extracción de injertos, miocardio y segmentos de tejido adiposo durante la cirugía cardíaca.

Métodos

Vasodilatación independiente y dependiente del endotelio: la dilatación mediada por el flujo de la arteria braquial (FMD, por sus siglas en inglés) de la arteria braquial se medirá como una lectura cuantitativa de la función endotelial del vaso del conducto mediada por NO, como lo hemos hecho en varios estudios previos y de acuerdo con las pautas internacionales. Las respuestas dependientes del endotelio (flujo hiperémico después de la oclusión del manguito) e independientes del endotelio (GTN) de la arteria braquial se medirán mediante ecografías de alta resolución con mediciones automatizadas del diámetro de los vasos (Vascular Analyser, MIA Inc. Iowa). La dilatación inducida por FMD y GTN se medirá como cambios absolutos y proporcionales en el diámetro arterial. Los datos de reproducibilidad de nuestro laboratorio muestran un coeficiente de variación para mediciones entre estudios de <10% comparable con otros informes.

Rigidez arterial: las medidas de rigidez arterial central son predictores independientes de resultados cardiovasculares en grandes estudios prospectivos y se correlacionan inversamente con las medidas de función endotelial. La tonometría arterial es un método simple y reproducible para medir la rigidez arterial de forma no invasiva. Ya hemos establecido medidas de rigidez aórtica central (índice de aumento y velocidad de onda del pulso aórtico) utilizando el sistema Sphygmocor para tonometría de aplanación (AtCor Medical, Australia). La transformación matemática de la forma de onda del pulso radial se utiliza para derivar el índice de aumento. La diferencia en el tiempo que tarda la forma de onda del pulso en llegar a la carótida en comparación con la arteria femoral mide la velocidad de la onda del pulso a lo largo de la aorta, con un tránsito más rápido asociado con una aorta "más rígida". .

Estrés oxidativo sistémico: estudiaremos los efectos de las estatinas sobre el estrés oxidativo sistémico utilizando un marcador de estrés oxidativo sistémico como los peróxidos de lípidos. En más detalles, los peróxidos de lípidos se cuantificarán en el plasma de los pacientes mediante el ensayo de malondialdehído (ΜDA-TBARS).

Estrés oxidativo vascular: la generación de ROS en los segmentos vasculares obtenidos durante la CABG se determinará mediante quimioluminiscencia potenciada con lucigenina. También se realizarán las mismas mediciones en los segmentos de miocardio obtenidos durante la CABG del sitio de la incisión de la aurícula derecha, donde se inserta la cánula de circulación extracorpórea. Nuestro objetivo es determinar los efectos de las estatinas en la generación de ROS vasculares y miocárdicas.

Cultivos de tejido adiposo: Durante la cirugía cardiaca se recogerán muestras de tejido adiposo. En más detalles, se recogerá tejido adiposo subcutáneo del sitio de la incisión del esternón; se recolectará tejido adiposo pericárdico del sitio cercano al ventrículo derecho; y el tejido adiposo femoral se recolectará del área de extracción de la vena safena (cuando esté disponible). Las muestras de tejido adiposo obtenidas durante la cirugía se cultivarán ex vivo utilizando un protocolo de tejido adiposo estándar.

Marcadores bioquímicos e inflamatorios: Aparte de las pruebas de cribado habituales de laboratorio (hemograma, AST, ALT, γGT, ALP, urea, creatinina, glucosa, colesterol total, triglicéridos, LDL, HDL, Na+, K+, Ca2+, PCR), determinará biomarcadores proinflamatorios y protrombóticos adicionales en el plasma de los pacientes. Más concretamente, mediante el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) cuantificaremos la interleucina-6 y otras adipocinas tanto en el plasma de los pacientes como en los sobrenadantes de cultivos de tejido adiposo. Mediante cromatografía líquida de alta precisión (HPLC) cuantificaremos los niveles plasmáticos y vasculares de biopterina (tetrahidrobiopterina, dihidrobiopterina y biopterinas totales). Los estudios han demostrado que los marcadores mencionados pueden tener valor pronóstico en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Análisis estadístico: El análisis estadístico de los resultados se realizará por separado según el grupo clínico estudiado. Por lo tanto, habrá un análisis estadístico separado para el grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica (brazo A) y para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca (brazo B). Especialmente para el brazo B, compararemos la generación de especies reactivas de oxígeno a partir de la pared vascular y el miocardio entre pacientes asignados al azar a placebo o atorvastatina 40 mg/día.