Efeitos Pleiotrópicos da Atorvastatina em Pacientes de Alto Risco Cardiovascular

No total, recrutaremos 72 pacientes de alto risco cardiovascular, como pacientes com cardiomiopatia isquêmica (insuficiência cardíaca isquêmica), doença arterial coronariana e/ou pacientes submetidos a revascularização do miocárdio eletiva (CABG), substituição de válvula ou cirurgia aórtica. Todo o estudo será dividido em 2 braços clínicos distintos:

BRAÇO A

Neste braço, pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica (NYHA II-III) serão recrutados. Em um projeto cruzado duplo-cego, pacientes com insuficiência cardíaca (n=30) virgens de tratamento com estatinas serão randomizados para atorvastatina 10mg/dia (n=15) ou 40mg/dia (n=15) por 4 semanas. Ao final de 4 semanas, seguir-se-á um período de wash out de 2 semanas e, então, todos os pacientes mudarão a dose de atorvastatina (por exemplo, todos os pacientes que estavam sob atorvastatina 10 mg/dia serão mudados para 40 mg/dia e vice-versa).

Tanto no início quanto no final do período de 4 semanas, os pacientes serão submetidos a

• amostra de sangue
• avaliação da vasodilatação dependente e independente do endotélio e
• estudo das propriedades elásticas vasculares (veja abaixo os métodos).

BRAÇO B

Neste braço, serão recrutados pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (CABG, substituição valvular ou cirurgia aórtica) que não estejam sob tratamento com estatinas (n=42). Os pacientes serão randomizados de forma duplo-cega para atorvastatina 40mg/dia ou placebo por 3 dias antes da cirurgia.

Tanto no início quanto no dia da cirurgia, os pacientes serão submetidos a

• amostragem de sangue e
• avaliação da vasodilatação dependente e independente do endotélio (veja abaixo os métodos) enquanto
• durante a cirurgia serão obtidas amostras de tecido (enxertos, miocárdio e segmentos de tecido adiposo) que serão utilizadas para estudos ex-vivo (ver abaixo).

formulário de consentimento

Todo paciente participante do estudo clínico dará um termo de consentimento por escrito, e será informado detalhadamente pelos pesquisadores sobre os objetivos do estudo. Durante o processo de recrutamento todos os participantes preencherão um questionário com dados demográficos e clínicos. Todas as informações dadas pelos participantes serão mantidas altamente sigilosas. Todos os participantes darão consentimento por escrito para as medições bioquímicas programadas e estudos vasculares, conforme declarado no desenho do estudo. Especificamente para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (braço B), será preenchido um formulário de consentimento adicional que permitirá a colheita de enxertos, miocárdio e segmentos de tecido adiposo durante a cirurgia cardíaca.

Métodos

Vasodilatação endotelial-dependente e independente: A dilatação mediada por fluxo da artéria braquial (FMD) da artéria braquial será medida como uma leitura quantitativa da função endotelial do vaso de conduto mediada por NO, como fizemos em vários estudos anteriores e de acordo com as diretrizes internacionais As respostas dependentes do endotélio (fluxo hiperêmico após a oclusão do manguito) e independentes do endotélio (GTN) da artéria braquial serão medidas usando imagens de ultrassom de alta resolução com medições automatizadas do diâmetro do vaso (Vascular Analyser, MIA Inc. Iowa). A dilatação induzida por FMD e NTG será medida como alterações absolutas e proporcionais no diâmetro arterial. Os dados de reprodutibilidade de nosso laboratório mostram um coeficiente de variação para medições entre estudos de <10%, comparável a outros relatórios.

Rigidez Arterial: As medidas da rigidez arterial central são preditores independentes de resultados cardiovasculares em grandes estudos prospectivos e estão inversamente correlacionadas com as medidas da função endotelial. A tonometria arterial é um método simples e reprodutível para medir, de forma não invasiva, a rigidez arterial. Já estabelecemos medidas de rigidez aórtica central - índice de aumento e velocidade de onda de pulso aórtico - usando o sistema Sphygmocor para tonometria de aplanação (AtCor Medical, Austrália). A transformação matemática da forma de onda do pulso radial é usada para derivar o índice de aumento. A diferença no tempo para a forma de onda do pulso atingir a carótida em comparação com a artéria femoral mede a velocidade da onda de pulso na aorta, com trânsito mais rápido associado a uma aorta 'mais rígida' .

Estresse oxidativo sistêmico: Estudaremos os efeitos das estatinas no estresse oxidativo sistêmico usando um marcador de estresse oxidativo sistêmico como os peróxidos lipídicos. Mais detalhadamente, os peróxidos lipídicos serão quantificados no plasma dos pacientes usando o ensaio de malondialdeído (ΜDA-TBARS).

Estresse oxidativo vascular: a geração de ROS nos segmentos vasculares obtidos durante a cirurgia de revascularização do miocárdio será determinada por quimiluminescência intensificada por lucigenina. As mesmas medidas também serão realizadas em segmentos de miocárdio obtidos durante a revascularização miocárdica do local da incisão do átrio direito, onde é inserida a cânula de circulação extracorpórea. Nosso objetivo é determinar os efeitos das estatinas na geração de ROS vasculares e miocárdicas.

Culturas de tecido adiposo: Durante a cirurgia cardíaca, amostras de tecido adiposo serão coletadas. Mais detalhadamente será coletado tecido adiposo subcutâneo do local da incisão do esterno; tecido adiposo pericárdico será coletado do local próximo ao ventrículo direito; e tecido adiposo femoral será coletado da área de retirada da veia safena (quando disponível). As amostras de tecido adiposo obtidas durante a cirurgia serão cultivadas ex-vivo usando um protocolo padrão de tecido adiposo.

Marcadores bioquímicos e inflamatórios: Além dos exames laboratoriais comuns (hemograma total, AST, ALT, γGT, ALP, uréia, creatinina, glicose, colesterol total, triglicerídeos, LDL, HDL, Na+, K+, Ca2+, CRP), determinará biomarcadores pró-inflamatórios e pró-trombóticos adicionais no plasma dos pacientes. Mais especificamente, por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA) quantificaremos a interleucina-6 e outras adipocinas tanto no plasma dos pacientes quanto nos sobrenadantes das culturas de tecido adiposo. Utilizando cromatografia líquida de alta precisão (HPLC) quantificaremos os níveis plasmáticos e vasculares de biopterina (tetrahidrobiopterina, dihidrobiopterina e biopterinas totais). Estudos têm mostrado que os marcadores acima mencionados podem ter valor prognóstico em pacientes de alto risco cardiovascular.

Análise Estatística: A análise estatística dos resultados será feita separadamente de acordo com o grupo clínico estudado. Portanto, haverá análise estatística separada para o grupo de pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica (braço A) e para os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (braço B). Especialmente para o braço B, compararemos a geração de espécies reativas de oxigênio da parede vascular e do miocárdio entre pacientes randomizados para placebo ou atorvastatina 40mg/dia.