Pleiotropní účinky atorvastatinu u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem

Celkem přijmeme 72 pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, jako jsou pacienti s ischemickou kardiomyopatií (ischemické srdeční selhání), ischemickou chorobou srdeční a/nebo pacienti podstupující elektivní koronární bypass (CABG), náhradu chlopně nebo operaci aorty. Celá studie bude rozdělena do 2 odlišných klinických větví:

ARM A

V této větvi budou zařazeni pacienti s ischemickým srdečním selháním (NYHA II-III). Ve dvojitě zaslepeném zkříženém designu budou pacienti se srdečním selháním (n=30) dosud neléčení statiny randomizováni k léčbě atorvastatinem 10 mg/den (n=15) nebo 40 mg/den (n=15) po dobu 4 týdnů. Na konci 4 týdnů bude následovat 2týdenní vymývací období a poté všichni pacienti změní dávku atorvastatinu (např. všichni pacienti, kteří užívali atorvastatin 10 mg/den, budou převedeni na 40 mg/den a naopak).

Jak na začátku, tak na konci 4týdenního období budou pacienti podstupovat

• odběr krve
• hodnocení endotelově závislé a nezávislé vazodilatace a
• studie elastických vlastností cév (metody viz níže).

ARM B

V této větvi budou zařazeni pacienti podstupující kardiochirurgický výkon (CABG, náhrada chlopně nebo operace aorty), kteří nejsou léčeni statiny (n=42). Pacienti budou randomizováni dvojitě zaslepeným způsobem k atorvastatinu 40 mg/den nebo placebu po dobu 3 dnů před operací.

Pacienti podstoupí jak na začátku, tak v den operace

• odběr krve a
• hodnocení endotel-dependentní a -nezávislé vazodilatace (metody viz níže).
• během operace budou odebrány vzorky tkáně (štěpy, myokard a segmenty tukové tkáně), které budou použity pro ex vivo studie (viz níže).

Formulář souhlasu

Každý pacient účastnící se klinické studie poskytne písemný souhlas a bude výzkumníky podrobně informován o cílech studie. Během náborového procesu všichni účastníci vyplní dotazník s demografickými a klinickými údaji. Všechny informace poskytnuté účastníky budou považovány za přísně tajné. Všichni účastníci dají písemný souhlas s naprogramovanými biochemickými měřeními a vaskulárními studiemi, jak je uvedeno v návrhu studie. Speciálně pro pacienty podstupující srdeční operaci (rameno B) bude vyplněn dodatečný formulář souhlasu, který umožní odběr štěpů, myokardu a segmentů tukové tkáně během srdeční operace.

Metody

Endoteliálně závislá a nezávislá vazodilatace: Dilatace zprostředkovaná průtokem brachiální artérie (FMD) brachiální arterie bude měřena jako kvantitativní odečet funkce endotelu cév konduitu zprostředkovaného NO, jak jsme to provedli v několika předchozích studiích a v souladu s mezinárodními směrnicemi Endoteliálně závislé (hyperemický průtok po okluzi manžetou) a endoteliálně nezávislé (GTN) reakce brachiální arterie budou měřeny pomocí ultrazvukového zobrazování s vysokým rozlišením s automatickým měřením průměru cévy (Vascular Analyser, MIA Inc. Iowa). FMD a GTN indukovaná dilatace bude měřena jako absolutní a proporcionální změny v arteriálním průměru. Údaje o reprodukovatelnosti z naší laboratoře ukazují variační koeficient pro mezistudijní měření <10 % srovnatelný s jinými zprávami.

Arteriální tuhost: Měření centrální arteriální tuhosti je nezávislým prediktorem kardiovaskulárních výsledků ve velkých prospektivních studiích a je nepřímo korelováno s měřením endoteliální funkce. Arteriální tonometrie je jednoduchá, reprodukovatelná metoda měření tuhosti arterií, neinvazivně. Pomocí systému Sphygmocor pro aplanační tonometrii (AtCor Medical, Austrálie) jsme již stanovili měření tuhosti centrální aorty – index augmentace a rychlost vlny aorty. K odvození indexu augmentace se používá matematická transformace křivky radiálního pulsu. Rozdíl v čase, kdy křivka pulsu dosáhne karotidy ve srovnání s femorální tepnou, měří rychlost pulsové vlny dolů aortou, s rychlejším tranzitem spojeným s „tuhší“ aortou .

Systémový oxidační stres: Budeme studovat účinky statinů na systémový oxidační stres pomocí markeru systémového oxidačního stresu, jako jsou lipidové peroxidy. Podrobněji budou peroxidy lipidů kvantifikovány v plazmě pacientů pomocí testu malondialdehydu (ΜDA-TBARS).

Cévní oxidační stres: Generace ROS ve vaskulárních segmentech získaných během CABG bude určena lucigeninem zesílenou chemiluminiscencí. Stejná měření budou provedena také v segmentech myokardu získaných při CABG z místa řezu pravé síně, kde je zavedena kanyla mimotělního oběhu. Naším cílem je určit účinky statinů na vaskulární a myokardiální tvorbu ROS.

Kultury tukové tkáně: Během kardiochirurgické operace budou odebírány vzorky tukové tkáně. Podrobněji bude odebrána podkožní tuková tkáň z místa řezu hrudní kosti; perikardiální tuková tkáň bude odebrána z místa blízko pravé komory; a femorální tuková tkáň bude odebrána z oblasti odběru safény (pokud je k dispozici). Vzorky tukové tkáně získané během chirurgického zákroku budou kultivovány ex-vivo za použití standardního protokolu tukové tkáně.

Biochemické a zánětlivé markery: Kromě běžných laboratorních screeningových vyšetření (celkový krevní obraz, AST, ALT, γGT, ALP, urea, kreatinin, glukóza, celkový cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL, Na+, K+, Ca2+, CRP) určí další prozánětlivé a protrombotické biomarkery v plazmě pacientů. Přesněji řečeno, pomocí enzymové imunoanalýzy (ELISA) budeme kvantifikovat interleukin-6 a další adipokiny jak v plazmě pacientů, tak v supernatantech kultur tukové tkáně. Pomocí vysoce přesné kapalinové chromatografie (HPLC) budeme kvantifikovat biopterinové plazmatické a vaskulární hladiny (tetrahydrobiopterin, dihydrobiopterin a celkové biopteriny). Studie ukázaly, že výše uvedené markery mohou mít prognostickou hodnotu u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Statistická analýza: Statistická analýza výsledků bude provedena samostatně podle studované klinické skupiny. Proto bude provedena samostatná statistická analýza pro skupinu pacientů s ischemickým srdečním selháním (rameno A) a pro pacienty podstupující kardiochirurgický výkon (rameno B). Speciálně pro rameno B porovnáme tvorbu reaktivních forem kyslíku z cévní stěny a myokardu mezi pacienty randomizovanými na placebo nebo atorvastatin 40 mg/den.