Administración de Pasireotida LAR en la prevención de linfoceles después de disección de ganglios axilares por cáncer de mama (SOM 230)

Octreotide, un análogo de la somatostatina, ha demostrado su eficacia en el tratamiento médico de las fístulas gastrointestinales y pancreáticas posoperatorias. Dos estudios recientes han demostrado su valor en la reducción de linfoceles después de la disección de ganglios axilares realizada como parte de una cirugía de cáncer de mama.

La principal morbilidad tras la disección de ganglios axilares dentro del ámbito de la cirugía del cáncer de mama es el desarrollo posoperatorio de linfocele tras la retirada de un drenaje axilar. Esto puede ser una fuente de dolor, aspiración repetida, infección y cicatrización local retardada.

Pasireotide, un análogo de somatostatina en evaluación y que posee una alta afinidad por los receptores de somatostatina (30 a 40 veces mayor para los receptores sst1 y sst5, 5 veces mayor para sst3 y equivalente para sst2) es una molécula atractiva en esta indicación.

Con base en los alentadores resultados publicados con octreotide y los mayores efectos anticipados con pasireotide, los investigadores quieren evaluar el beneficio de la administración preoperatoria de pasireotide para reducir la incidencia de linfoceles axilares después de una mastectomía - disección de ganglios axilares.

La somatostatina es una hormona ampliamente distribuida en el sistema nervioso y gastropancreático responsable de una variedad de efectos farmacológicos y fisiológicos. Puede inhibir la secreción endocrina y exocrina gastrointestinal y tiene una acción antiinflamatoria (1). El efecto directo de la somatostatina sobre el flujo linfático solo se ha observado en el tracto gastrointestinal.

Varias series reportan el uso de octreótido en el tratamiento de la ascitis quilosa o en el manejo de la lesión del conducto torácico (2). Aunque su mecanismo de acción no ha sido estudiado en profundidad, probablemente actúa inhibiendo el flujo sanguíneo esplácnico y limitando la absorción de triglicéridos.

Se han demostrado receptores de somatostatina en tejidos linfáticos, incluidos aquellos no asociados con el tracto intestinal. Por lo tanto, es probable que la acción inhibidora de la somatostatina sobre el flujo linfático gastrointestinal también pueda aplicarse a otras partes del cuerpo y al sistema linfático en particular.

Por lo tanto, la somatostatina podría disminuir el flujo linfático después de una linfadenectomía esencialmente axilar.

Una nueva molécula, la pasireotida, se encuentra actualmente en desarrollo clínico. Esta molécula es un análogo de la somatostatina que posee una afinidad de 30 a 40 veces mayor por los receptores sst1 y sst5, 5 veces mayor por el sst3 y comparable por el sst2 que la octreotida. Por lo tanto, podría tener un efecto mayor que la octreotida.

La forma de liberación gradual debe inyectarse por vía intramuscular antes de la cirugía. Se obtiene una concentración de meseta efectiva después de 10 días, independientemente de la dosis seleccionada (20, 40 o 60 mg).

Además de los muchos artículos en la literatura que detallan los efectos beneficiosos de la octreotida en las fístulas gastrointestinales y pancreáticas y en la regresión de la ascitis quilosa y el quilotórax, algunos artículos han intentado resaltar su efecto sobre los linfoceles posoperatorios.

En primer lugar, dos artículos han destacado el efecto positivo de los análogos de la somatostatina en la reducción del volumen de drenaje y la incidencia de linfoceles tras la disección de los ganglios axilares en el cáncer de mama:

Otro artículo más reciente de Mahmoud et al. (5) mostraron los mismos efectos beneficiosos sobre el volumen medio de drenaje diario (104 vs 145 ml, p=0,0001), la duración total del drenaje (12,7 vs 25 días, p=0,0001) y la necesidad de aspiración posoperatoria de linfoceles (90 vs 40%, p=0,0001).

En 2006, en otro campo (el del trasplante renal), un artículo de Capocasale et al. Pasireotide es un análogo de la somatostatina inyectable. Al igual que la somatostatina natural y los análogos conocidos, su eficacia farmacéutica depende de su unión a los receptores de somatostatina. Hay cinco de estos (sst 1 a 5); se expresan en diversos tejidos corporales en condiciones fisiológicas normales. Los análogos de somatostatina activan estos receptores, que a su vez reducen la actividad celular e inhiben la síntesis de hormonas. (7). Octreotide y lanreotide, que se usan actualmente, tienen una gran afinidad por el receptor sst2 y una afinidad moderada, si la hay, por los otros tipos. Pasireotide posee mayor afinidad que octreotide por ciertos receptores de somatostatina: 30 veces mayor para sst1, 5 veces mayor para sst3 y 40 veces mayor para sst5. Posee afinidad equivalente por sst2 y ninguna (como octreótido) por sst4.

En la literatura, la incidencia de linfoceles axilares tras cirugía de cáncer de mama varía considerablemente: un metaanálisis reciente de 66 estudios reveló una incidencia del 4 al 89 % según se realizara o no drenaje, el tipo de cirugía (conservadora o no), el momento en que se retiró el drenaje y si se aplicó o no un apósito de compresión.

En nuestra experiencia, la incidencia en el Hôpital Tenon es del 40%. Este porcentaje ha sido corroborado por datos del Instituto Gustave Roussy, que registró una incidencia del 39,3% en 70 pacientes operados entre noviembre de 2008 y febrero de 2009.

Varios equipos han informado sobre el uso de Sandostatin® u otros análogos de la somatostatina en el tratamiento de pacientes que padecen carcinoma peritoneal inoperable (9-12). Este tratamiento se utilizó como terapia de apoyo y redujo la incidencia de síntomas asociados con un síndrome obstructivo. De hecho, puede reducir las secreciones gastrointestinales. Algunos autores incluso han sugerido que los análogos de la somatostatina poseen un efecto antitumoral (9). La AFSSAPS recomienda octreotida para el tratamiento de pacientes en cuidados paliativos que presentan oclusión intestinal por carcinoma peritoneal. Dado que se ha concedido una autorización de comercialización (MA) para el uso de análogos de somatostatina en pacientes que presentan un tumor endocrino gastrointestinal, el uso de pasireotida no plantea ningún problema ético específico.