Somministrazione di pasireotide LAR nella prevenzione del linfocele dopo dissezione linfonodale ascellare per carcinoma mammario (SOM 230)

L'octreotide, un analogo della somatostatina, ha dimostrato la sua efficacia nella gestione medica delle fistole gastro-intestinali e pancreatiche postoperatorie. Due recenti studi hanno dimostrato il suo valore nella riduzione dei linfoceli dopo la dissezione del linfonodo ascellare eseguita nell'ambito della chirurgia del cancro al seno.

La principale morbilità dopo la dissezione del linfonodo ascellare nell'ambito della chirurgia del cancro al seno è lo sviluppo postoperatorio del linfocele dopo la rimozione di un drenaggio ascellare. Ciò può essere fonte di dolore, aspirazione ripetuta, infezione e guarigione locale ritardata.

Il pasireotide, un analogo della somatostatina in fase di valutazione e dotato di un'elevata affinità per i recettori della somatostatina (da 30 a 40 volte maggiore per i recettori sst1 e sst5, 5 volte maggiore per sst3 ed equivalente per sst2) è una molecola interessante in questa indicazione.

Sulla base dei risultati incoraggianti pubblicati con octreotide e dei maggiori effetti previsti con pasireotide, i ricercatori vogliono valutare il beneficio della somministrazione preoperatoria di pasireotide nel ridurre l'incidenza dei linfoceli ascellari dopo mastectomia - dissezione linfonodale ascellare.

La somatostatina è un ormone ampiamente distribuito nel sistema nervoso e gastropancreatico responsabile di una varietà di effetti farmacologici e fisiologici. Può inibire la secrezione gastrointestinale endocrina ed esocrina e ha un'azione antinfiammatoria (1). L'effetto diretto della somatostatina sul flusso linfatico è stato osservato solo sul tratto gastrointestinale.

Diverse serie riportano l'uso dell'octreotide nel trattamento dell'ascite chilosa o nella gestione della lesione del dotto toracico (2). Sebbene il suo meccanismo d'azione non sia stato studiato a fondo, probabilmente agisce inibendo il flusso sanguigno splancnico e limitando l'assorbimento dei trigliceridi.

I recettori della somatostatina sono stati dimostrati nei tessuti linfatici, compresi quelli non associati al tratto intestinale. È quindi probabile che l'azione inibitoria della somatostatina sul flusso linfatico gastrointestinale possa estendersi anche ad altre parti dell'organismo, ed in particolare al sistema linfatico.

La somatostatina potrebbe quindi ridurre il flusso linfatico dopo una linfoadenectomia essenzialmente ascellare.

Una nuova molecola, il pasireotide, è attualmente in fase di sviluppo clinico. Questa molecola è un analogo della somatostatina che possiede un'affinità da 30 a 40 volte maggiore per i recettori sst1 e sst5, 5 volte maggiore per sst3 e comparabile per sst2 rispetto all'octreotide. Potrebbe quindi avere un effetto maggiore dell'octreotide.

La forma a rilascio graduale deve essere iniettata per via intramuscolare prima dell'intervento chirurgico. Una concentrazione di plateau efficace si ottiene dopo 10 giorni indipendentemente dal dosaggio selezionato (20, 40 o 60 mg).

Oltre ai numerosi articoli in letteratura che dettagliano gli effetti benefici dell'octreotide sulle fistole gastrointestinali e pancreatiche e sulla regressione dell'ascite chilosa e del chilotorace, alcuni articoli hanno tentato di evidenziarne l'effetto sui linfoceli postoperatori.

In primo luogo, due articoli hanno evidenziato l'effetto positivo degli analoghi della somatostatina nel ridurre il volume di drenaggio e l'incidenza dei linfoceli dopo la dissezione del linfonodo ascellare nel carcinoma mammario:

Un altro articolo più recente di Mahmoud et al. (5) hanno mostrato gli stessi effetti benefici sul volume medio giornaliero di drenaggio (104 vs 145 ml, p=0,0001), sulla durata totale del drenaggio (12,7 vs 25 giorni, p=0,0001) e sulla necessità di aspirazione postoperatoria dei linfoceli (90 vs 40%, p=0,0001).

Nel 2006, in un campo diverso (quello del trapianto renale), un articolo di Capocasale et al.Pasireotide è un analogo iniettabile della somatostatina. Come la somatostatina naturale e gli analoghi noti, la sua efficacia farmaceutica dipende dal suo legame con i recettori della somatostatina. Ce ne sono cinque (sst da 1 a 5); sono espressi in vari tessuti corporei in condizioni fisiologiche normali. Gli analoghi della somatostatina attivano questi recettori, che a loro volta riducono l'attività cellulare e inibiscono la sintesi ormonale. (7). L'octreotide e il lanreotide, attualmente utilizzati, hanno una forte affinità per il recettore sst2 e un'affinità moderata, se presente, per gli altri tipi. Il pasireotide possiede un'affinità maggiore dell'octreotide per alcuni recettori della somatostatina: 30 volte maggiore per sst1, 5 volte maggiore per sst3 e 40 volte maggiore per sst5. Possiede un'affinità equivalente per sst2 e nessuna (come l'octreotide) per sst4.

In letteratura l'incidenza dei linfoceli ascellari dopo intervento chirurgico per carcinoma mammario varia notevolmente: una recente meta-analisi di 66 studi ha rilevato un'incidenza dal 4 all'89 % a seconda che si effettuasse o meno il drenaggio, il tipo di intervento chirurgico (conservativo o meno), il momento in cui il drenaggio è stato rimosso e se è stata applicata o meno una medicazione compressiva.

Nella nostra esperienza, l'incidenza all'Hôpital Tenon è del 40%. Questa percentuale è stata confermata dai dati del Gustave Roussy Institute, che hanno registrato un'incidenza del 39,3% su 70 pazienti operati tra novembre 2008 e febbraio 2009.

Diversi team hanno riportato l'uso di Sandostatin® o di altri analoghi della somatostatina nella gestione di pazienti affetti da carcinoma peritoneale inoperabile (9-12). Questo trattamento è stato utilizzato come terapia di supporto e ha ridotto l'incidenza dei sintomi associati a una sindrome ostruttiva. Infatti, può ridurre le secrezioni gastrointestinali. Alcuni autori hanno persino suggerito che gli analoghi della somatostatina possiedano un effetto antitumorale (9). L'octreotide è raccomandato da AFSSAPS nel trattamento di pazienti in cure palliative che presentano occlusione intestinale nel carcinoma peritoneale. Poiché è stata concessa un'autorizzazione all'immissione in commercio (MA) per l'uso di analoghi della somatostatina in pazienti che presentano un tumore endocrino gastrointestinale, l'uso del pasireotide non solleva alcun problema etico specifico.