Administração de pasireotida LAR na prevenção de linfocele após dissecção de linfonodo axilar para câncer de mama (SOM 230)

A octreotida, um análogo da somatostatina, demonstrou sua eficácia no tratamento médico de fístulas gastrointestinais e pancreáticas pós-operatórias. Dois estudos recentes mostraram seu valor na redução de linfoceles após a dissecção de linfonodo axilar realizada como parte da cirurgia de câncer de mama.

A principal morbidade após a dissecção do linfonodo axilar no âmbito da cirurgia de câncer de mama é o desenvolvimento pós-operatório de linfocele após a remoção de um dreno axilar. Isso pode ser uma fonte de dor, aspiração repetida, infecção e cicatrização local retardada.

A pasireotida, análogo da somatostatina em avaliação e com alta afinidade pelos receptores da somatostatina (30 a 40 vezes maior para os receptores sst1 e sst5, 5 vezes maior para sst3 e equivalente para sst2) é uma molécula atrativa nesta indicação.

Com base nos resultados encorajadores publicados com octreotide e nos maiores efeitos previstos com pasireotide, os investigadores desejam avaliar o benefício da administração pré-operatória de pasireotide na redução da incidência de linfoceles axilares após mastectomia - dissecção de linfonodo axilar.

A somatostatina é um hormônio amplamente distribuído no sistema nervoso e gastropancreático responsável por uma variedade de efeitos farmacológicos e fisiológicos. Pode inibir a secreção endócrina e exócrina gastrointestinal e tem ação anti-inflamatória (1). O efeito direto da somatostatina no fluxo linfático foi observado apenas no trato gastrointestinal.

Várias séries relatam o uso de octreotida no tratamento da ascite quilosa ou no manejo da lesão do ducto torácico (2). Embora seu mecanismo de ação não tenha sido estudado a fundo, provavelmente atua inibindo o fluxo sanguíneo esplâncnico e limitando a absorção de triglicerídeos.

Receptores de somatostatina foram demonstrados em tecidos linfáticos, incluindo aqueles não associados ao trato intestinal. Portanto, é provável que a ação inibitória da somatostatina sobre o fluxo linfático gastrointestinal também se aplique a outras partes do corpo e, em particular, ao sistema linfático.

A somatostatina pode, portanto, diminuir o fluxo linfático após linfadenectomia essencialmente axilar.

Uma nova molécula, pasireotide, está atualmente em desenvolvimento clínico. Essa molécula é um análogo da somatostatina com afinidade 30 a 40 vezes maior para os receptores sst1 e sst5, 5 vezes maior para sst3 e comparável para sst2 à octreotida. Portanto, poderia ter um efeito maior do que a octreotida.

A forma de liberação gradual deve ser injetada por via intramuscular antes da cirurgia. Uma concentração de platô efetiva é obtida após 10 dias, independentemente da dosagem selecionada (20, 40 ou 60 mg).

Além dos muitos artigos na literatura detalhando os efeitos benéficos da octreotida nas fístulas gastrointestinais e pancreáticas e na regressão da ascite quilosa e do quilotórax, alguns artigos tentaram destacar seu efeito nas linfoceles pós-operatórias.

Em primeiro lugar, dois artigos destacaram o efeito positivo dos análogos da somatostatina na redução do volume de drenagem e na incidência de linfoceles após a dissecção do linfonodo axilar no câncer de mama:

Outro artigo mais recente de Mahmoud et al. (5) mostraram os mesmos efeitos benéficos sobre o volume médio diário de drenagem (104 vs 145 ml, p=0,0001), a duração total da drenagem (12,7 vs 25 dias, p=0,0001) e a necessidade de aspiração pós-operatória de linfoceles (90 vs 40%, p=0,0001).

Em 2006, em outra área (transplante renal), um artigo de Capocasale et al.Pasireotide é um análogo injetável da somatostatina. Como a somatostatina natural e análogos conhecidos, sua eficácia farmacêutica depende de sua ligação aos receptores de somatostatina. Existem cinco deles (sst 1 a 5); eles são expressos em vários tecidos corporais em condições fisiológicas normais. Os análogos da somatostatina ativam esses receptores, que por sua vez reduzem a atividade celular e inibem a síntese hormonal. (7). A octreotida e a lanreotida, que são usadas atualmente, têm forte afinidade pelo receptor sst2 e afinidade moderada, se houver, pelos outros tipos. A pasireotida possui maior afinidade que a octreotida por certos receptores de somatostatina: 30 vezes maior para sst1, 5 vezes maior para sst3 e 40 vezes maior para sst5. Possui afinidade equivalente para sst2 e nenhuma (como a octreotida) para sst4.

Na literatura, a incidência de linfocele axilar após cirurgia para câncer de mama varia consideravelmente: uma meta-análise recente de 66 estudos revelou uma incidência de 4 a 89%, dependendo se a drenagem estava sendo realizada ou não, o tipo de cirurgia (conservadora ou não), a hora da retirada do dreno e a aplicação ou não de curativo compressivo.

Em nossa experiência, a incidência no Hôpital Tenon é de 40%. Esse percentual é corroborado pelos dados do Instituto Gustave Roussy, que registrou incidência de 39,3% em 70 pacientes operados entre novembro de 2008 e fevereiro de 2009.

Várias equipes relataram o uso de Sandostatin® ou outros análogos da somatostatina no tratamento de pacientes que sofrem de carcinoma peritoneal inoperável (9-12). Este tratamento foi utilizado como terapia de suporte e reduziu a incidência de sintomas associados a uma síndrome obstrutiva. Na verdade, pode reduzir as secreções gastrointestinais. Alguns autores até sugeriram que os análogos da somatostatina possuem um efeito antitumoral (9). A octreotida é recomendada pela AFSSAPS no tratamento de pacientes em cuidados paliativos que apresentam oclusão intestinal em carcinoma peritoneal. Uma vez que uma Autorização de Introdução no Mercado (MA) foi concedida para o uso de análogos da somatostatina em pacientes com tumor endócrino gastrointestinal, o uso de pasireotida não levanta nenhuma questão ética específica.