Pasireotide LAR-toediening bij lymfocele-preventie na okselklierdissectie voor borstkanker (SOM 230)

Octreotide, een analoog van somatostatine, heeft zijn doeltreffendheid aangetoond bij de medische behandeling van postoperatieve gastro-intestinale en pancreasfistels. Twee recente onderzoeken hebben de waarde ervan aangetoond bij het verminderen van lymfoceles na okselklierdissectie uitgevoerd als onderdeel van borstkankerchirurgie.

De belangrijkste morbiditeit na okselklierdissectie in het kader van borstkankerchirurgie is de postoperatieve ontwikkeling van lymfocele na het verwijderen van een okseldrain. Dit kan een bron zijn van pijn, herhaalde aspiratie, infectie en vertraagde lokale genezing.

Pasireotide, een somatostatine-analogon dat wordt geëvalueerd en een hoge affiniteit heeft voor somatostatinereceptoren (30 tot 40 keer groter voor sst1- en sst5-receptoren, 5 keer groter voor sst3 en equivalent voor sst2) is een aantrekkelijk molecuul voor deze indicatie.

Op basis van de bemoedigende resultaten die zijn gepubliceerd met octreotide en de grotere effecten die worden verwacht met pasireotide, willen de onderzoekers het voordeel beoordelen van preoperatieve toediening van pasireotide bij het verminderen van de incidentie van axillaire lymfoceles na mastectomie - okselklierdissectie.

Somatostatine is een hormoon dat wijd verspreid is in het zenuwstelsel en gastropancreatisch systeem en verantwoordelijk is voor een verscheidenheid aan farmacologische en fysiologische effecten. Het kan de gastro-intestinale endocriene en exocriene secretie remmen en heeft een ontstekingsremmende werking (1). Het directe effect van somatostatine op de lymfestroom is alleen waargenomen in het maagdarmkanaal.

Verschillende series maken melding van het gebruik van octreotide bij de behandeling van chyleuze ascites of bij de behandeling van letsel aan de ductus thoracicus (2). Hoewel het werkingsmechanisme niet grondig is bestudeerd, werkt het waarschijnlijk door de splanchnische bloedstroom te remmen en de opname van triglyceriden te beperken.

Somatostatine-receptoren zijn aangetoond in lymfeweefsels, inclusief weefsels die niet geassocieerd zijn met het darmkanaal. Het is daarom waarschijnlijk dat de remmende werking van somatostatine op de gastro-intestinale lymfestroom ook elders in het lichaam en met name op het lymfestelsel van toepassing kan zijn.

Somatostatine zou daarom de lymfatische stroom kunnen verminderen na in wezen axillaire lymfadenectomie.

Een nieuw molecuul, pasireotide, is momenteel in klinische ontwikkeling. Dit molecuul is een somatostatine-analogon met een affiniteit die 30 tot 40 keer groter is voor sst1- en sst5-receptoren, 5 keer groter voor sst3 en vergelijkbaar voor sst2 dan octreotide. Het zou daarom een ​​groter effect kunnen hebben dan octreotide.

De vorm met geleidelijke afgifte moet vóór de operatie intramusculair worden geïnjecteerd. Een effectieve plateauconcentratie wordt na 10 dagen bereikt, ongeacht de geselecteerde dosering (20, 40 of 60 mg).

Naast de vele artikelen in de literatuur waarin de gunstige effecten van octreotide op gastro-intestinale en pancreasfistels en op regressie van chylous ascites en chylothorax worden beschreven, hebben enkele artikelen geprobeerd het effect ervan op postoperatieve lymfoceles te benadrukken.

Ten eerste hebben twee artikelen het positieve effect van somatostatine-analogen benadrukt bij het verminderen van het drainagevolume en de incidentie van lymfoceles na okselklierdissectie bij borstkanker:

Een ander recenter artikel van Mahmoud et al. (5) toonden dezelfde gunstige effecten op het gemiddelde dagelijkse drainagevolume (104 versus 145 ml, p=0,0001), de totale duur van de drainage (12,7 versus 25 dagen, p=0,0001) en de noodzaak van postoperatieve aspiratie van lymfoceles (90 versus 40%, p=0,0001).

In 2006, op een ander gebied (dat van niertransplantatie), een artikel van Capocasale et al. Pasireotide is een injecteerbare somatostatine-analoog. Net als natuurlijk somatostatine en bekende analogen, hangt de farmaceutische werkzaamheid ervan af van de binding aan somatostatinereceptoren. Er zijn er vijf (sst 1 tot 5); ze komen tot expressie in verschillende lichaamsweefsels onder normale fysiologische omstandigheden. Somatostatine-analogen activeren deze receptoren, die op hun beurt de celactiviteit verminderen en de hormoonsynthese remmen. (7). Octreotide en lanreotide, die momenteel worden gebruikt, hebben een sterke affiniteit voor de sst2-receptor en matige affiniteit, indien aanwezig, voor de andere typen. Pasireotide heeft een grotere affiniteit dan octreotide voor bepaalde somatostatinereceptoren: 30 keer groter voor sst1, 5 keer groter voor sst3 en 40 keer groter voor sst5. Het heeft een gelijkwaardige affiniteit voor sst2 en geen (zoals octreotide) voor sst4.

In de literatuur varieert de incidentie van axillaire lymfoceles na chirurgie voor borstkanker aanzienlijk: een recente meta-analyse van 66 studies toonde een incidentie aan van 4 tot 89 %, afhankelijk van het al dan niet uitvoeren van drainage, het type operatie (conservatieve of niet), het tijdstip waarop de drain is verwijderd en of er al dan niet een compressieverband is aangebracht.

Onze ervaring is dat de incidentie bij Hôpital Tenon 40% is. Dit percentage wordt bevestigd door gegevens van het Gustave Roussy Institute, die een incidentie van 39,3% registreerden bij van de 70 patiënten die tussen november 2008 en februari 2009 een operatie ondergingen.

Verschillende teams hebben melding gemaakt van hun gebruik van Sandostatine® of andere somatostatine-analogen bij de behandeling van patiënten met inoperabel peritoneaal carcinoom (9-12). Deze behandeling werd gebruikt als ondersteunende therapie en verminderde de incidentie van symptomen geassocieerd met een obstructief syndroom. In feite kan het gastro-intestinale secreties verminderen. Sommige auteurs hebben zelfs gesuggereerd dat somatostatine-analogen een antitumoreffect hebben (9). Octreotide wordt aanbevolen door AFSSAPS bij de behandeling van patiënten in de palliatieve zorg die zich presenteren met darmocclusie bij peritoneaal carcinoom. Aangezien er een vergunning voor het in de handel brengen (MA) is verleend voor het gebruik van somatostatine-analogen bij patiënten met een gastro-intestinale endocriene tumor, roept het gebruik van pasireotide geen specifieke ethische kwesties op.