Podawanie pasyreotydu LAR w profilaktyce limfoceli po wycięciu węzła pachowego z powodu raka piersi (SOM 230)

Oktreotyd, analog somatostatyny, wykazał swoją skuteczność w leczeniu pooperacyjnym przetok żołądkowo-jelitowych i trzustkowych. Dwa ostatnie badania wykazały jego wartość w zmniejszaniu limfocele po wycięciu węzła pachowego wykonanego w ramach operacji raka piersi.

Głównym zachorowaniem po wycięciu węzła pachowego w ramach operacji raka piersi jest pooperacyjny rozwój limfocele po usunięciu drenażu pachowego. Może to być źródłem bólu, powtarzających się aspiracji, infekcji i opóźnionego miejscowego gojenia.

Pasyreotyd, badany analog somatostatyny, wykazujący wysokie powinowactwo do receptorów somatostatyny (30 do 40 razy większe do receptorów sst1 i sst5, 5 razy większe do sst3 i równoważne do sst2) jest atrakcyjną cząsteczką w tym wskazaniu.

Opierając się na zachęcających wynikach opublikowanych dla oktreotydu i spodziewanych większych efektach pasyreotydu, badacze chcą ocenić korzyści z przedoperacyjnego podania pasyreotydu w zmniejszeniu częstości występowania limfocele pachowego po mastektomii - wypreparowaniu węzłów chłonnych pachowych.

Somatostatyna jest hormonem szeroko rozpowszechnionym w układzie nerwowym i żołądkowo-trzustkowym, odpowiedzialnym za różnorodne efekty farmakologiczne i fizjologiczne. Może hamować wydzielanie endokrynne i zewnątrzwydzielnicze przewodu pokarmowego oraz działa przeciwzapalnie (1). Bezpośredni wpływ somatostatyny na przepływ limfy zaobserwowano jedynie w przewodzie pokarmowym.

W kilku seriach opisano zastosowanie oktreotydu w leczeniu wodobrzusza chylous lub w leczeniu uszkodzenia przewodu piersiowego (2). Chociaż jego mechanizm działania nie został dogłębnie zbadany, prawdopodobnie działa poprzez hamowanie przepływu krwi trzewnej i ograniczanie wchłaniania trójglicerydów.

Receptory somatostatyny wykazano w tkankach limfatycznych, w tym niezwiązanych z przewodem pokarmowym. Jest zatem prawdopodobne, że hamujące działanie somatostatyny na przepływ limfy w przewodzie pokarmowym może dotyczyć także innych części ciała, a w szczególności układu limfatycznego.

Somatostatyna może zatem zmniejszać przepływ limfy po zasadniczo limfadenektomii pachowej.

Nowa cząsteczka, pasyreotyd, jest obecnie w fazie badań klinicznych. Cząsteczka ta jest analogiem somatostatyny o 30-40-krotnie większym powinowactwie do receptorów sst1 i sst5, 5-krotnie większym do sst3 i porównywalnym do sst2 niż oktreotyd. Może zatem mieć większy wpływ niż oktreotyd.

Postać o stopniowym uwalnianiu należy wstrzyknąć domięśniowo przed zabiegiem chirurgicznym. Efektywne stężenie plateau uzyskuje się po 10 dniach niezależnie od wybranej dawki (20, 40 lub 60 mg).

Oprócz wielu artykułów w literaturze szczegółowo opisujących korzystny wpływ oktreotydu na przetoki żołądkowo-jelitowe i trzustkowe oraz na regresję wodobrzusza chylous i chylothorax, w kilku artykułach podjęto próbę podkreślenia jego wpływu na pooperacyjne limfocele.

Po pierwsze, w dwóch artykułach zwrócono uwagę na pozytywny wpływ analogów somatostatyny na zmniejszenie objętości drenażu i częstość występowania limfocytów po wycięciu węzłów chłonnych w raku piersi:

Inny nowszy artykuł Mahmouda i in. (5) wykazali ten sam korzystny wpływ na średnią dobową objętość drenażu (104 vs 145 ml, p=0,0001), całkowity czas trwania drenażu (12,7 vs 25 dni, p=0,0001) oraz potrzebę pooperacyjnej aspiracji limfocytów (90 vs 40%, p=0,0001).

W 2006 roku w innej dziedzinie (transplantacja nerek) artykuł Capocasale i wsp. Pasireotyd jest analogiem somatostatyny do wstrzykiwań. Podobnie jak naturalna somatostatyna i znane analogi, jej skuteczność farmaceutyczna zależy od jej wiązania z receptorami somatostatyny. Jest ich pięć (od 1 do 5); ulegają ekspresji w różnych tkankach organizmu w normalnych warunkach fizjologicznych. Analogi somatostatyny aktywują te receptory, co z kolei zmniejsza aktywność komórek i hamuje syntezę hormonów. (7). Obecnie stosowane oktreotyd i lanreotyd mają silne powinowactwo do receptora sst2 i umiarkowane powinowactwo, jeśli takie występuje, do innych typów. Pasyreotyd ma większe powinowactwo niż oktreotyd do niektórych receptorów somatostatyny: 30 razy większe do sst1, 5 razy większe do sst3 i 40 razy większe do sst5. Posiada równoważne powinowactwo do sst2 i brak (jak oktreotyd) do sst4.

W literaturze częstość występowania węzłów chłonnych pachowych po operacjach raka piersi jest bardzo zróżnicowana: niedawna metaanaliza 66 badań wykazała częstość występowania od 4 do 89% w zależności od tego, czy wykonano drenaż, rodzaj operacji (zachowawcze czy nie), czas usunięcia drenażu i czy zastosowano opatrunek uciskowy.

Z naszego doświadczenia wynika, że ​​częstość występowania w Hôpital Tenon wynosi 40%. Odsetek ten został potwierdzony przez dane Gustave Roussy Institute, który odnotował częstość występowania 39,3% u spośród 70 pacjentów, którzy przeszli operację w okresie od listopada 2008 do lutego 2009.

Kilka zespołów zgłosiło zastosowanie preparatu Sandostatin® lub innych analogów somatostatyny w leczeniu pacjentów cierpiących na nieoperacyjnego raka otrzewnej (9-12). Leczenie to zastosowano jako terapię wspomagającą i zmniejszającą częstość występowania objawów związanych z zespołem obturacyjnym. W rzeczywistości może zmniejszać wydzielanie żołądkowo-jelitowe. Niektórzy autorzy sugerowali nawet, że analogi somatostatyny mają działanie przeciwnowotworowe (9). Oktreotyd jest zalecany przez AFSSAPS w leczeniu pacjentów opieki paliatywnej z niedrożnością jelit w raku otrzewnej. Ponieważ przyznano pozwolenie na dopuszczenie do obrotu (MA) na stosowanie analogów somatostatyny u pacjentów z guzem endokrynnym przewodu pokarmowego, stosowanie pasyreotydu nie budzi żadnych szczególnych problemów etycznych.