Pasireotid LAR administrasjon i lymfocele forebygging etter aksillær node disseksjon for brystkreft (SOM 230)

Octreotid, en somatostatinanalog, har vist sin effektivitet i medisinsk behandling av postoperative gastrointestinale og bukspyttkjertelfistler. To nyere studier har vist sin verdi i å redusere lymfocytter etter disseksjon av aksillær node utført som en del av brystkreftkirurgi.

Hovedsykdommen etter disseksjon av aksillærknute innenfor rammen av brystkreftkirurgi er den postoperative utviklingen av lymfocele etter fjerning av et aksillært dren. Dette kan være en kilde til smerte, gjentatt aspirasjon, infeksjon og forsinket lokal helbredelse.

Pasireotid, en somatostatinanalog som er under evaluering og som har høy affinitet for somatostatinreseptorer (30 til 40 ganger større for sst1- og sst5-reseptorer, 5 ganger større for sst3 og tilsvarende for sst2) er et attraktivt molekyl i denne indikasjonen.

Basert på de oppmuntrende resultatene publisert med oktreotid og de større effektene som forventes med pasireotid, ønsker forskerne å vurdere fordelen med preoperativ administrering av pasireotid for å redusere forekomsten av aksillære lymfoceles etter mastektomi - aksillær node disseksjon.

Somatostatin er et hormon som er vidt distribuert i nervesystemet og gastropankreatisk system som er ansvarlig for en rekke farmakologiske og fysiologiske effekter. Det kan hemme gastrointestinal endokrin og eksokrin sekresjon og har en anti-inflammatorisk virkning (1). Den direkte effekten av somatostatin på lymfestrømmen er kun observert på mage-tarmkanalen.

Flere serier rapporterer bruk av oktreotid ved behandling av chylous ascites eller ved behandling av thoraxkanalskade (2). Selv om dens virkningsmekanisme ikke er studert i dybden, virker den sannsynligvis ved å hemme splanchnisk blodstrøm og begrense absorpsjonen av triglyserider.

Somatostatinreseptorer er påvist i lymfatisk vev, inkludert de som ikke er assosiert med tarmkanalen. Det er derfor sannsynlig at somatostatins hemmende virkning på gastrointestinal lymfestrøm også kan gjelde andre steder i kroppen, og spesielt på lymfesystemet.

Somatostatin kan derfor redusere lymfestrømmen etter hovedsakelig aksillær lymfadenektomi.

Et nytt molekyl, pasireotid, er for tiden i klinisk utvikling. Dette molekylet er en somatostatinanalog som har en affinitet 30 til 40 ganger større for sst1- og sst5-reseptorer, 5 ganger større for sst3 og sammenlignbar for sst2 enn oktreotid. Det kan derfor ha større effekt enn oktreotid.

Formen for gradvis frigjøring må injiseres intramuskulært før operasjonen. En effektiv platåkonsentrasjon oppnås etter 10 dager uavhengig av den valgte dosen (20, 40 eller 60 mg).

I tillegg til de mange artiklene i litteraturen som beskriver de gunstige effektene av oktreotid på gastrointestinale og bukspyttkjertelfisteler og på regresjon av chylous ascites og chylothorax, har noen få artikler forsøkt å fremheve effekten på postoperative lymfoceles.

For det første har to artikler fremhevet den positive effekten av somatostatinanaloger for å redusere dreneringsvolum og forekomsten av lymfocytter etter disseksjon av aksillærknute ved brystkreft:

En annen nyere artikkel av Mahmoud et al. (5) viste de samme fordelaktige effektene på gjennomsnittlig daglig dreneringsvolum (104 vs 145 ml, p=0,0001), total varighet av drenering (12,7 vs 25 dager, p=0,0001) og behovet for postoperativ aspirasjon av lymfocytter (90) vs 40 %, p=0,0001).

I 2006, på et annet felt (det for nyretransplantasjon), er en artikkel av Capocasale et al. Pasireotide en injiserbar somatostatinanalog. I likhet med naturlig somatostatin og kjente analoger, avhenger dets farmasøytiske effekt av dets binding til somatostatinreseptorer. Det er fem av disse (sst 1 til 5); de uttrykkes i ulike kroppsvev under normale fysiologiske forhold. Somatostatinanaloger aktiverer disse reseptorene, som igjen reduserer celleaktivitet og hemmer hormonsyntese. (7). Oktreotid og lanreotid, som for tiden brukes, har sterk affinitet for sst2-reseptoren og moderat affinitet, hvis noen, for de andre typene. Pasireotid har større affinitet enn oktreotid for visse somatostatinreseptorer: 30 ganger større for sst1, 5 ganger større for sst3 og 40 ganger større for sst5. Den har tilsvarende affinitet for sst2 og ingen (som oktreotid) for sst4.

I litteraturen varierer forekomsten av aksillære lymfocytter etter operasjon for brystkreft betydelig: en fersk metaanalyse av 66 studier viste en forekomst på 4 til 89 % avhengig av om drenering ble utført eller ikke, type operasjon (konservativ eller ikke), tidspunktet da dreneringen ble fjernet og hvorvidt en kompresjonsforbinding ble påført eller ikke.

Vår erfaring er at forekomsten ved Hôpital Tenon er 40 %. Denne prosentandelen har blitt bekreftet av Gustave Roussy Institute-data, som registrerte en forekomst på 39,3 % hos av 70 pasienter som gjennomgikk kirurgi mellom november 2008 og februar 2009.

Flere team har rapportert deres bruk av Sandostatin® eller andre somatostatinanaloger i behandlingen av pasienter som lider av inoperabelt peritonealt karsinom (9-12). Denne behandlingen ble brukt som støttende terapi og reduserte forekomsten av symptomer assosiert med et obstruktivt syndrom. Det kan faktisk redusere gastrointestinale sekresjoner. Noen forfattere har til og med antydet at somatostatinanaloger har en antitumoreffekt (9). Oktreotid anbefales av AFSSAPS ved behandling av palliative pasienter med tarmokklusjon i peritonealt karsinom. Siden en markedsføringstillatelse (MA) er gitt for bruk av somatostatinanaloger hos pasienter med en gastrointestinal endokrin svulst, reiser ikke bruken av pasireotid noen spesifikke etiske problemstillinger.