Pasireotid LAR-administration i lymfocytförebyggande efter axillär noddissektion för bröstcancer (SOM 230)

Octreotid, en somatostatinanalog, har visat sin effektivitet vid medicinsk behandling av postoperativa gastrointestinala och pankreatiska fistlar. Två nyare studier har visat dess värde för att minska lymfocyter efter axillär noddissektion utförd som en del av bröstcancerkirurgi.

Den huvudsakliga sjukligheten efter axillär noddissektion inom ramen för bröstcancerkirurgi är den postoperativa utvecklingen av lymfocele efter avlägsnande av ett axillärt drän. Detta kan vara en källa till smärta, upprepad aspiration, infektion och försenad lokal läkning.

Pasireotid, en somatostatinanalog under utvärdering och som har en hög affinitet för somatostatinreceptorer (30 till 40 gånger högre för sst1- och sst5-receptorer, 5 gånger större för sst3 och motsvarande för sst2) är en attraktiv molekyl i denna indikation.

Baserat på de uppmuntrande resultaten som publicerats med oktreotid och de större effekter som förväntas med pasireotid, vill forskarna bedöma fördelen med preoperativ administrering av pasireotid för att minska förekomsten av axillära lymfocyter efter mastektomi - axillär noddissektion.

Somatostatin är ett hormon som är brett distribuerat i nervsystemet och gastropankreatiska systemet och ansvarar för en mängd olika farmakologiska och fysiologiska effekter. Det kan hämma gastrointestinal endokrin och exokrin sekretion och har en antiinflammatorisk verkan (1). Den direkta effekten av somatostatin på lymfflödet har endast observerats i mag-tarmkanalen.

Flera serier rapporterar användning av oktreotid vid behandling av chylous ascites eller vid hantering av bröstkorgsskada (2). Även om dess verkningsmekanism inte har studerats på djupet, verkar den troligen genom att hämma splanchniskt blodflöde och begränsa absorptionen av triglycerider.

Somatostatinreceptorer har visats i lymfatiska vävnader, inklusive de som inte är associerade med tarmkanalen. Det är därför troligt att somatostatins hämmande verkan på gastrointestinala lymfflödet även kan gälla på andra ställen i kroppen, och i synnerhet på lymfsystemet.

Somatostatin kan därför minska lymfflödet efter väsentligen axillär lymfadenektomi.

En ny molekyl, pasireotid, är för närvarande i klinisk utveckling. Denna molekyl är en somatostatinanalog som har en affinitet 30 till 40 gånger högre för sst1- och sst5-receptorer, 5 gånger högre för sst3 och jämförbar för sst2 än oktreotid. Det kan därför ha en större effekt än oktreotid.

Formen för gradvis frisättning måste injiceras intramuskulärt före operation. En effektiv platåkoncentration erhålls efter 10 dagar oavsett vald dos (20, 40 eller 60 mg).

Förutom de många artiklarna i litteraturen som beskriver oktreotidens fördelaktiga effekter på gastrointestinala och pankreatiska fistlar och på regression av chylous ascites och chylothorax, har ett fåtal artiklar försökt belysa dess effekt på postoperativa lymfocyter.

För det första har två artiklar belyst den positiva effekten av somatostatinanaloger för att minska dräneringsvolymen och förekomsten av lymfocyter efter axillär noddissektion vid bröstcancer:

En annan nyare artikel av Mahmoud et al. (5) visade samma fördelaktiga effekter på den genomsnittliga dagliga dräneringsvolymen (104 vs 145 ml, p=0,0001), den totala dräneringens varaktighet (12,7 vs 25 dagar, p=0,0001) och behovet av postoperativ aspiration av lymfocyter (90) vs 40 %, p=0,0001).

År 2006, inom ett annat område (det för njurtransplantation), är en artikel av Capocasale et al. Pasireotide en injicerbar somatostatinanalog. Liksom naturligt somatostatin och kända analoger beror dess farmaceutiska effektivitet på dess bindning till somatostatinreceptorer. Det finns fem av dessa (sst 1 till 5); de uttrycks i olika kroppsvävnader under normala fysiologiska förhållanden. Somatostatinanaloger aktiverar dessa receptorer, vilket i sin tur minskar cellaktiviteten och hämmar hormonsyntesen. (7). Oktreotid och lanreotid, som för närvarande används, har en stark affinitet för sst2-receptorn och måttlig affinitet, om någon, för de andra typerna. Pasireotid har större affinitet än oktreotid för vissa somatostatinreceptorer: 30 gånger högre för sst1, 5 gånger större för sst3 och 40 gånger större för sst5. Den har likvärdig affinitet för sst2 och ingen (som oktreotid) för sst4.

I litteraturen varierar förekomsten av axillära lymfocyter efter operation för bröstcancer avsevärt: en färsk metaanalys av 66 studier avslöjade en incidens på 4 till 89 % beroende på om dränering utfördes eller inte, typ av operation (konservativ eller inte), tidpunkten då dräneringen togs bort och om ett kompressionsförband applicerades eller inte.

Enligt vår erfarenhet är incidensen på Hôpital Tenon 40 %. Denna andel har bekräftats av uppgifter från Gustave Roussy Institute, som registrerade en incidens på 39,3 % hos av 70 patienter som genomgick operation mellan november 2008 och februari 2009.

Flera team har rapporterat sin användning av Sandostatin® eller andra somatostatinanaloger vid behandling av patienter som lider av inoperabelt peritonealt karcinom (9-12). Denna behandling användes som stödjande terapi och minskade förekomsten av symtom associerade med ett obstruktivt syndrom. Faktum är att det kan minska gastrointestinala sekret. Vissa författare har till och med föreslagit att somatostatinanaloger har en antitumöreffekt (9). Octreotid rekommenderas av AFSSAPS vid behandling av palliativa vårdpatienter som uppvisar tarmocklusion i peritonealt karcinom. Eftersom ett marknadsföringstillstånd (MA) har beviljats ​​för användning av somatostatinanaloger hos patienter med en gastrointestinal endokrin tumör, väcker användningen av pasireotid inte några specifika etiska problem.