Введение пасиреотида LAR для профилактики лимфоцеле после диссекции подмышечных лимфоузлов по поводу рака молочной железы (SOM 230)

Октреотид, аналог соматостатина, продемонстрировал свою эффективность при медикаментозном лечении послеоперационных желудочно-кишечных и панкреатических свищей. Два недавних исследования показали его значение в уменьшении лимфоцеле после рассечения подмышечных лимфатических узлов, выполненного в рамках операции по поводу рака молочной железы.

Основным осложнением после рассечения подмышечных лимфатических узлов в рамках хирургии рака молочной железы является послеоперационное развитие лимфоцеле после удаления подмышечного дренажа. Это может быть источником боли, повторной аспирации, инфекции и замедленного местного заживления.

Пасиреотид, аналог соматостатина, находящийся на стадии изучения и обладающий высокой аффинностью к соматостатиновым рецепторам (в 30-40 раз выше для рецепторов sst1 и sst5, в 5 раз выше для sst3 и эквивалентен для sst2), является привлекательной молекулой для этого показания.

Основываясь на обнадеживающих результатах, опубликованных с октреотидом, и более значительных эффектах, ожидаемых от пасиреотида, исследователи хотят оценить пользу предоперационного введения пасиреотида в снижении частоты подмышечных лимфоцеле после мастэктомии - рассечения подмышечных лимфатических узлов.

Соматостатин — это гормон, широко распространенный в нервной и желудочно-кишечной системе и отвечающий за разнообразные фармакологические и физиологические эффекты. Он может ингибировать эндокринную и экзокринную секрецию желудочно-кишечного тракта и обладает противовоспалительным действием (1). Прямое влияние соматостатина на лимфатический поток наблюдалось только в желудочно-кишечном тракте.

В нескольких сериях сообщается об использовании октреотида при лечении хилезного асцита или при лечении повреждения грудного протока (2). Хотя механизм его действия детально не изучен, вероятно, он действует путем ингибирования внутренностного кровотока и ограничения всасывания триглицеридов.

Рецепторы соматостатина обнаружены в лимфатических тканях, в том числе не связанных с кишечным трактом. Поэтому вполне вероятно, что ингибирующее действие соматостатина на желудочно-кишечный лимфатический поток может распространяться и на другие части тела, в частности на лимфатическую систему.

Таким образом, соматостатин может уменьшать лимфатический поток после преимущественно подмышечной лимфаденэктомии.

Новая молекула, пасиреотид, в настоящее время находится в стадии клинической разработки. Эта молекула является аналогом соматостатина, обладающим сродством к рецепторам sst1 и sst5 в 30–40 раз выше, с рецепторами sst3 в 5 раз выше и сродством к sst2 сравнимо с октреотидом. Поэтому он может иметь больший эффект, чем октреотид.

Форму с постепенным высвобождением необходимо вводить внутримышечно до операции. Эффективная концентрация плато достигается через 10 дней независимо от выбранной дозировки (20, 40 или 60 мг).

В дополнение к многочисленным статьям в литературе, подробно описывающим благотворное влияние октреотида на желудочно-кишечные и панкреатические свищи, а также на регрессию хилезного асцита и хилоторакса, в нескольких статьях была предпринята попытка подчеркнуть его влияние на послеоперационные лимфоцеле.

Во-первых, две статьи подчеркивают положительное влияние аналогов соматостатина на уменьшение объема дренажа и частоту развития лимфоцеле после диссекции подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы:

Еще одна недавняя статья Mahmoud et al. (5) показали такое же благотворное влияние на среднесуточный объем дренажа (104 против 145 мл, p = 0,0001), общую продолжительность дренирования (12,7 против 25 дней, p = 0,0001) и потребность в послеоперационной аспирации лимфоцеле (90). против 40%, р=0,0001).

В 2006 году в другой области (в области трансплантации почки) была опубликована статья Capocasale et al. Pasireotide представляет собой инъекционный аналог соматостатина. Подобно природному соматостатину и известным аналогам, его фармацевтическая эффективность зависит от его связывания с рецепторами соматостатина. Их пять (сс 1 по 5); они экспрессируются в различных тканях организма при нормальных физиологических условиях. Аналоги соматостатина активируют эти рецепторы, что, в свою очередь, снижает активность клеток и ингибирует синтез гормонов. (7). Октреотид и ланреотид, используемые в настоящее время, обладают сильным сродством к рецептору sst2 и умеренным сродством, если таковое имеется, к другим типам. Пасиреотид обладает большей аффинностью, чем октреотид, к некоторым рецепторам соматостатина: в 30 раз больше для sst1, в 5 раз больше для sst3 и в 40 раз больше для sst5. Он обладает эквивалентным сродством к sst2 и не обладает (как и октреотид) сродством к sst4.

В литературе частота подмышечных лимфоцеле после операции по поводу рака молочной железы значительно различается: недавний метаанализ 66 исследований выявил частоту от 4 до 89 % в зависимости от того, проводилось ли дренирование, тип операции (консервативная или нет), время удаления дренажа и наложение компрессионной повязки.

По нашему опыту, заболеваемость в Hôpital Tenon составляет 40%. Этот процент был подтвержден данными Института Гюстава Русси, который зафиксировал заболеваемость 39,3% из 70 пациентов, перенесших операцию в период с ноября 2008 г. по февраль 2009 г.

Несколько команд сообщили об использовании Сандостатина® или других аналогов соматостатина для лечения пациентов, страдающих неоперабельной карциномой брюшины (9-12). Это лечение использовалось в качестве поддерживающей терапии и уменьшало частоту симптомов, связанных с обструктивным синдромом. Это факт, это может уменьшить желудочно-кишечные выделения. Некоторые авторы даже предполагают, что аналоги соматостатина обладают противоопухолевым действием (9). Октреотид рекомендован AFSSAPS для паллиативного лечения пациентов с кишечной окклюзией при карциноме брюшины. Поскольку было выдано регистрационное удостоверение (MA) для использования аналогов соматостатина у пациентов с эндокринной опухолью желудочно-кишечного тракта, использование пасиреотида не вызывает особых этических вопросов.