Podávání pasireotidu LAR v prevenci lymfokély po disekci axilárních uzlin pro rakovinu prsu (SOM 230)

Oktreotid, analog somatostatinu, prokázal svou účinnost při léčbě pooperačních gastro-intestinálních a pankreatických píštělí. Dvě nedávné studie prokázaly jeho hodnotu při snižování lymfokél po disekci axilárních uzlin provedené jako součást operace rakoviny prsu.

Hlavní morbiditou po disekci axilárních uzlin v rámci operace karcinomu prsu je pooperační rozvoj lymfokély po odstranění axilárního drénu. To může být zdrojem bolesti, opakované aspirace, infekce a opožděného lokálního hojení.

Pasireotid, vyhodnocovaný analog somatostatinu, který má vysokou afinitu k somatostatinovým receptorům (30 až 40krát vyšší pro receptory sst1 a sst5, 5krát vyšší pro sst3 a ekvivalentní pro sst2) je v této indikaci atraktivní molekula.

Na základě povzbudivých výsledků publikovaných s oktreotidem a větších účinků očekávaných u pasireotidu chtějí vyšetřovatelé posoudit přínos předoperačního podání pasireotidu ve snížení výskytu axilárních lymfocel po mastektomii – disekci axilárních uzlin.

Somatostatin je hormon, který je široce distribuován v nervovém a gastropankreatickém systému odpovědný za řadu farmakologických a fyziologických účinků. Může inhibovat gastrointestinální endokrinní a exokrinní sekreci a má protizánětlivý účinek (1). Přímý účinek somatostatinu na lymfatický tok byl pozorován pouze v gastrointestinálním traktu.

Několik sérií uvádí použití oktreotidu při léčbě chylózního ascitu nebo při léčbě poranění ductus thoracicus (2). Ačkoli mechanismus jeho účinku nebyl do hloubky studován, pravděpodobně působí tak, že inhibuje splanchnický průtok krve a omezuje absorpci triglyceridů.

Receptory somatostatinu byly prokázány v lymfatických tkáních, včetně těch, které nejsou spojeny se střevním traktem. Je tedy pravděpodobné, že inhibiční účinek somatostatinu na gastrointestinální lymfatický tok se může uplatnit i jinde v těle, a zejména na lymfatický systém.

Somatostatin tedy může snížit lymfatický tok po v podstatě axilární lymfadenektomii.

V současné době je v klinickém vývoji nová molekula, pasireotid. Tato molekula je analog somatostatinu s afinitou 30 až 40krát vyšší pro receptory sst1 a sst5, 5krát vyšší pro sst3 a srovnatelnou pro sst2 než oktreotid. Mohl by tedy mít větší účinek než oktreotid.

Forma s postupným uvolňováním musí být před operací podána intramuskulárně. Efektivní plató koncentrace se dosáhne po 10 dnech bez ohledu na zvolenou dávku (20, 40 nebo 60 mg).

Kromě mnoha článků v literatuře podrobně popisujících příznivé účinky oktreotidu na gastrointestinální a pankreatické píštěle a na regresi chylózního ascitu a chylothoraxu se několik článků pokusilo zdůraznit jeho účinek na pooperační lymfokély.

Za prvé, dva články zdůraznily pozitivní účinek analogů somatostatinu na snížení drenážního objemu a výskyt lymfokél po disekci axilárních uzlin u rakoviny prsu:

Další novější článek Mahmouda et al. (5) prokázali stejné příznivé účinky na průměrný denní drenážní objem (104 vs 145 ml, p=0,0001), celkovou dobu trvání drenáže (12,7 vs 25 dnů, p=0,0001) a potřebu pooperační aspirace lymfokél (90 oproti 40 %, p=0,0001).

V roce 2006, v jiné oblasti (v oblasti transplantace ledvin), článek od Capocasale et al. Pasireotide je injekční analog somatostatinu. Podobně jako přírodní somatostatin a známá analoga závisí jeho farmaceutická účinnost na jeho vazbě na somatostatinové receptory. Je jich pět (sst 1 až 5); za normálních fyziologických podmínek jsou exprimovány v různých tělesných tkáních. Analogy somatostatinu aktivují tyto receptory, které následně snižují buněčnou aktivitu a inhibují syntézu hormonů. (7). Oktreotid a lanreotid, které se v současnosti používají, mají silnou afinitu k receptoru sst2 a střední afinitu, pokud existuje, k ostatním typům. Pasireotid má větší afinitu než oktreotid k určitým somatostatinovým receptorům: 30krát vyšší pro sst1, 5krát vyšší pro sst3 a 40krát vyšší pro sst5. Má ekvivalentní afinitu k sst2 a žádnou (jako oktreotid) k sst4.

V literatuře se výskyt axilárních lymfokél po operaci rakoviny prsu značně liší: nedávná metaanalýza 66 studií odhalila výskyt 4 až 89 % v závislosti na tom, zda byla či nebyla provedena drenáž, typu operace (konzervativní nebo ne), čas, kdy byl drén odstraněn a zda byl či nebyl aplikován kompresivní obvaz.

Podle našich zkušeností je výskyt u Hôpital Tenon 40 %. Toto procento bylo potvrzeno daty Gustave Roussy Institute, která zaznamenala výskyt 39,3 % ze 70 pacientů, kteří podstoupili operaci mezi listopadem 2008 a únorem 2009.

Několik týmů uvedlo, že používají Sandostatin® nebo jiné analogy somatostatinu při léčbě pacientů trpících inoperabilním peritoneálním karcinomem (9-12). Tato léčba byla použita jako podpůrná terapie a snížila výskyt symptomů spojených s obstrukčním syndromem. Ve skutečnosti může snížit gastrointestinální sekreci. Někteří autoři dokonce navrhli, že analogy somatostatinu mají protinádorový účinek (9). Oktreotid doporučuje AFSSAPS při léčbě pacientů s paliativní péčí, kteří mají střevní okluzi u peritoneálního karcinomu. Vzhledem k tomu, že bylo uděleno rozhodnutí o registraci (MA) pro použití analogů somatostatinu u pacientů s gastrointestinálním endokrinním nádorem, nevyvolává použití pasireotidu žádný specifický etický problém.