Pasireotid LAR administration i lymfocele forebyggelse efter aksillær node dissektion for brystkræft (SOM 230)

Octreotid, en somatostatinanalog, har vist sin effektivitet i den medicinske behandling af postoperative gastrointestinale og bugspytkirtelfistler. To nyere undersøgelser har vist dens værdi i at reducere lymfeceller efter dissektion af aksillær knude udført som en del af brystkræftkirurgi.

Den primære morbiditet efter dissektion af aksillær knude inden for rammerne af brystkræftkirurgi er den postoperative udvikling af lymfocele efter fjernelse af et aksillært dræn. Dette kan være en kilde til smerte, gentagen aspiration, infektion og forsinket lokal heling.

Pasireotid, en somatostatinanalog under evaluering og med høj affinitet for somatostatinreceptorer (30 til 40 gange større for sst1- og sst5-receptorer, 5 gange større for sst3 og tilsvarende for sst2) er et attraktivt molekyle i denne indikation.

Baseret på de opmuntrende resultater offentliggjort med octreotid og de større forventede effekter med pasireotid, ønsker forskerne at vurdere fordelen ved præoperativ administration af pasireotid til at reducere forekomsten af ​​aksillære lymfeceller efter mastektomi - aksillær knudedissektion.

Somatostatin er et hormon, der er vidt udbredt i nerve- og gastropankreatiske system, og er ansvarlig for en række farmakologiske og fysiologiske virkninger. Det kan hæmme gastrointestinal endokrin og eksokrin sekretion og har en anti-inflammatorisk virkning (1). Somatostatins direkte effekt på lymfestrømmen er kun blevet observeret på mave-tarmkanalen.

Adskillige serier rapporterer brugen af ​​octreotid til behandling af chylous ascites eller til behandling af thoraxkanalskade (2). Selvom dets virkningsmekanisme ikke er blevet undersøgt i dybden, virker det sandsynligvis ved at hæmme splanchnisk blodgennemstrømning og begrænse absorptionen af ​​triglycerider.

Somatostatin-receptorer er blevet påvist i lymfevæv, inklusive dem, der ikke er forbundet med tarmkanalen. Det er derfor sandsynligt, at somatostatins hæmmende virkning på gastrointestinal lymfestrøm også kan gælde andre steder i kroppen, og især lymfesystemet.

Somatostatin kan derfor nedsætte lymfatisk flow efter i det væsentlige aksillær lymfadenektomi.

Et nyt molekyle, pasireotid, er i øjeblikket under klinisk udvikling. Dette molekyle er en somatostatinanalog med en affinitet 30 til 40 gange større for sst1- og sst5-receptorer, 5 gange større for sst3 og sammenlignelig for sst2 end octreotid. Det kunne derfor have en større effekt end octreotid.

Formen med gradvis frigivelse skal injiceres intramuskulært før operationen. En effektiv plateaukoncentration opnås efter 10 dage uanset den valgte dosis (20, 40 eller 60 mg).

Ud over de mange artikler i litteraturen, der beskriver de gavnlige virkninger af octreotid på gastrointestinale og bugspytkirtelfistler og på regression af chylous ascites og chylothorax, har nogle få artikler forsøgt at fremhæve dets effekt på postoperative lymfocele.

For det første har to artikler fremhævet den positive effekt af somatostatinanaloger til at reducere drænvolumen og forekomsten af ​​lymfocytter efter dissektion af aksillær knude i brystkræft:

En anden nyere artikel af Mahmoud et al. (5) viste de samme gavnlige virkninger på det gennemsnitlige daglige drænvolumen (104 vs 145 ml, p=0,0001), den samlede varighed af dræningen (12,7 vs 25 dage, p=0,0001) og behovet for postoperativ aspiration af lymfeceller (90) vs 40 %, p=0,0001).

I 2006, inden for et andet område (det med nyretransplantation), er en artikel af Capocasale et al. Pasireotide en injicerbar somatostatinanalog. Ligesom naturligt somatostatin og kendte analoger afhænger dets farmaceutiske effektivitet af dets binding til somatostatinreceptorer. Der er fem af disse (sst 1 til 5); de udtrykkes i forskellige kropsvæv under normale fysiologiske forhold. Somatostatinanaloger aktiverer disse receptorer, som igen reducerer celleaktivitet og hæmmer hormonsyntese. (7). Octreotid og lanreotid, som i øjeblikket anvendes, har en stærk affinitet for sst2-receptoren og moderat affinitet, hvis nogen, for de andre typer. Pasireotid har større affinitet end octreotid for visse somatostatinreceptorer: 30 gange større for sst1, 5 gange større for sst3 og 40 gange større for sst5. Det har tilsvarende affinitet for sst2 og ingen (som octreotid) for sst4.

I litteraturen varierer forekomsten af ​​aksillære lymfeceller efter operation for brystkræft betydeligt: ​​en nylig metaanalyse af 66 undersøgelser afslørede en forekomst på 4 til 89 % afhængigt af, om der blev foretaget dræning eller ej, typen af ​​operation (konservativ eller ej), det tidspunkt, hvor drænet blev fjernet, og om der blev påført en kompressionsforbinding eller ej.

Vores erfaring er, at forekomsten på Hôpital Tenon er 40%. Denne procentdel er blevet bekræftet af Gustave Roussy Institute-data, som registrerede en forekomst på 39,3 % hos ud af 70 patienter, der blev opereret mellem november 2008 og februar 2009.

Adskillige teams har rapporteret deres brug af Sandostatin® eller andre somatostatinanaloger til behandling af patienter, der lider af inoperabelt peritonealt karcinom (9-12). Denne behandling blev brugt som understøttende terapi og reducerede forekomsten af ​​symptomer forbundet med et obstruktivt syndrom. Faktisk kan det reducere gastrointestinale sekretioner. Nogle forfattere har endda foreslået, at somatostatinanaloger har en antitumoreffekt (9). Octreotid anbefales af AFSSAPS til behandling af palliative patienter med tarmokklusion i peritonealt karcinom. Da der er udstedt en markedsføringstilladelse (MA) for brugen af ​​somatostatinanaloger hos patienter med en gastrointestinal endokrin tumor, rejser brugen af ​​pasireotid ikke noget specifikt etisk problem.