Evaluación económica de tres estrategias de tamizaje poblacional para el cáncer de cuello uterino (CRICERVA)

Fondo Un alto porcentaje de los casos de cáncer de cuello uterino no han sido sometidos a pruebas citológicas dentro de los 10 años anteriores al diagnóstico. Distintas intervenciones poblacionales podrían mejorar la cobertura en el sistema público, aunque también aumentarán los costos. El objetivo de este estudio fue comparar la efectividad y los costes de tres tipos de intervenciones poblacionales para incrementar el número de mujeres participantes en los programas de cribado de cáncer de cérvix llevados a cabo por Atención Primaria en cuatro áreas básicas de salud.

Métodos Se realizará un análisis de coste-efectividad desde la perspectiva del sistema sanitario público incluyendo mujeres de 30 a 70 años (n=20.994) con criterios de cribado incorrectos de cuatro áreas básicas de salud del Valles Occidental, Barcelona, ​​España. Los pacientes serán distribuidos aleatoriamente en el grupo control y los tres Grupos de Intervención (GI1: carta de invitación para participar en el tamizaje; GI2: carta de invitación y folleto informativo; GI3: carta de invitación, folleto informativo y llamada telefónica recordatorio) y seguidos durante tres años. La eficacia clínica se medirá por el número de casos detectados de virus del papiloma humano (VPH), lesiones epiteliales y cáncer de cuello uterino. El número de muertes evitadas será una medida secundaria de eficacia. El horizonte temporal del análisis será la esperanza de vida de la población femenina de estudio. Los costes y la eficacia se descontarán al 3 %. Además, se realizarán análisis de sensibilidad univariante y multivariante.

Resultados esperados Se espera que IG3 sea una intervención más rentable que IG1 e IG2, con una mayor detección de infecciones por VPH, lesiones epiteliales y cáncer que otras estrategias, aunque a un costo mayor.

MÉTODOS

Se realizará una evaluación económica de tres estrategias de tamizaje poblacional para el cáncer cervicouterino. En particular, se realizará un análisis de costo-efectividad. Estas intervenciones se compararán con la estrategia de cribado oportunista actual utilizando los datos del ensayo aleatorizado multicéntrico (CRICERVA). El análisis se realizará desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.

Diseño: Ensayo clínico pragmático, ciego, multicéntrico, aleatorizado, controlado con cuatro ramas y tres años de seguimiento. La unidad de aleatorización fue el Área de Atención Básica de Salud (BHCA).

Ámbito: Servicios de Atención Primaria de Salud (PCS) de Cerdanyola-Ripollet, provincia de Barcelona, ​​integrados por 4 municipios y 5 ABS. La población cubierta por este Servicio de Atención Primaria (PCS) es de 120.293 habitantes mayores de 14 años. Como hay cuatro grupos de estudio y 5 BHCA, solo se considerarán 4 BHCA con los criterios socioeconómicos más homogéneos.

Población: Se incluirán en el estudio 20.994 mujeres de 30 a 70 años con criterios de cribado incorrectos (datos obtenidos de la Base de Datos de Servicios de Atención Primaria de Salud) adscritas a la BHCA. Se entenderá por cribado incorrecto [9]: 1.- Sin citología en los últimos 3 años de mujeres entre 30 a 40 años, 2.- Sin citología en los últimos 5 años de mujeres entre 40 a 65 años, 3.- Sin antecedentes de citología previa para mujeres mayores de 65 años o mujeres que tienen no haber tenido su última citología antes de los 60 años. Los criterios de exclusión serán: (a) mujeres histerectomizadas, con antecedentes actuales de lesiones premalignas [Células glandulares atípicas de significado incierto (AGUS), Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS), Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL ), lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL)], carcinoma in situ y cáncer cérvico-uterino, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo u otras causas de inmunosupresión (ya que estas mujeres siguen un protocolo específico); (b) los que residen fuera del ámbito del estudio durante más de 6 meses; y (c) los adscritos al BHCA del estudio pero con médico adscrito en una UBA de otra zona diferente a la considerada en el estudio.

Tamaño de la muestra: El tamaño de la muestra se ha calculado en base a la detección de una diferencia en la efectividad en comparación con el Grupo de No Intervención (NIG). Se ha calculado multiplicando el tamaño de un diseño aleatorizado simple por el efecto del diseño o factor de inflación. Para el diseño aleatorizado simple, al aceptar un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20 en un contraste bilateral, se requerirán 59 sujetos en el primer grupo y 59 en el segundo grupo para detectar una diferencia mayor o igual al 28,4 %. en la cobertura del tamizaje del 41,6 % en el Grupo de No Intervención (GNI). La tasa de pérdidas durante el seguimiento se ha estimado en un 20 %. El cálculo de la muestra se ha realizado con el programa informático Granmo 5.2 para Windows. Según una revisión de la literatura [23-25], considerando un coeficiente de correlación intraclase de 0,05 y una media de 3.500 mujeres de 30 a 70 años con cribado incorrecto por BHCA, el efecto del diseño será de 176 y por tanto, de 20.768 se requerirán mujeres con tamizaje incorrecto.

ASPECTOS ÉTICOS Los investigadores se comprometen a respetar las normas vigentes de Buena Práctica Clínica así como los requisitos de la Declaración de Helsinki y las cláusulas de condiciones éticas generales y particulares relativas al derecho a la privacidad, anonimato y confidencialidad. No se registrará ni el nombre ni los apellidos ni ningún otro tipo de dato que permita identificar a la mujer. Por tanto, la identificación se realizará mediante códigos numéricos. Dado que este tipo de estudios se desarrolla en el ámbito clínico habitual, la autorización y el apoyo deben ser y ya han sido otorgados por los representantes y autoridades de los colectivos implicados, por lo que no es necesario el consentimiento informado individualizado. No obstante, el equipo de investigación decidió que las mujeres que asistieran a la consulta para la citología debían firmar el formulario de consentimiento. El protocolo ha sido evaluado por el Comité Ético de Investigación Clínica del IDIAP Jordi Gol.

LIMITACIONES La aleatorización por grupos evitará la posible introducción de sesgos de selección que se puedan producir entre las intervenciones realizadas en un mismo centro. Dado que las características del estudio no permiten la aplicación de la técnica de enmascaramiento doble ciego, se utilizará la evaluación de respuesta enmascarada para asegurar que la medición e interpretación de las variables dependientes se realice de la misma manera en todos los grupos. La posible pérdida de información, que se puede producir en mujeres que se realizan cribado fuera de la sanidad pública si no son contactadas por el equipo investigador, se minimizará con una llamada telefónica de recordatorio. Esto se hará cuando las mujeres no asistan a la cita. Las dificultades lingüísticas de las mujeres de otros países se solucionarán con mediadores culturales en cada sitio. En el marco del estudio, el personal administrativo ha estado actualizando las direcciones postales de los usuarios que asisten a la BHCA desde 2007 y, por lo tanto, el registro postal es bastante preciso, lo que reduce la pérdida potencial de cartas.

Lista de abreviaciones

AETM Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica BHCA Área Básica de Salud AGUS Células glandulares atípicas de significado indeterminado ASCUS Células escamosas atípicas de significado indeterminado PCC Centro de Atención Primaria ECCI Comité Ético de Investigación Clínica eCCN Cuaderno electrónico de recogida de datos PCT Equipo de Atención Primaria c-CH Historia Clínica Informatizada IT Equipo de Investigación IG Grupo Intervención NIG Grupo No intervención HC2 Captura Híbrida 2 HSIL Lesión Escamosa Intraepitelial de alto grado CIO Instituto Catalán de Oncología CIH Instituto Catalán de la Salud IIPC Instituto de Investigación en Atención Primaria LSIL Lesión Escamosa Intraepitelial de bajo grado SRHC Sexual y Reproductiva Atención de Salud PCS Servicio de Atención Primaria UBA Unidad de Apoyo a la Investigación VHS Herpes Virus Simple VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana VPH Virus del Papiloma Humano UBA Unitat Bàsica Assistencial (Médico General y Equipo de Enfermería)

Soporte financiero

Este protocolo ha recibido el apoyo económico del Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto Carlos III de Madrid (exp PI10/01275).