Los impactos inmunológicos y clínicos de la vitamina D en pacientes con dolor musculoesquelético crónico

Los impactos inmunológicos y clínicos de la vitamina D en pacientes con dolor musculoesquelético crónico

Antecedentes La vitamina D es un grupo de secosteroides liposolubles, las dos principales formas fisiológicamente relevantes son la vitamina D2 (ergocalciferol) y la vitamina D3 (colecalciferol). La vitamina D sin un subíndice se refiere a D2 o D3 o ambos. La vitamina D3 se produce en la piel tras la exposición a la luz UVB del sol o de fuentes artificiales, y se encuentra de forma natural en una pequeña variedad de alimentos. La vitamina D se transporta en el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde se convierte en la prohormona calcidiol. El calcidiol circulante puede luego convertirse en calcitriol, la forma biológicamente activa de la vitamina D, ya sea en los riñones o por los monocitos-macrófagos en el sistema inmunitario. Cuando es sintetizado por monocitos-macrófagos, el calcitriol actúa localmente como una citoquina, defendiendo al cuerpo contra los invasores microbianos (1).

Cuando se sintetiza en los riñones, el calcitriol circula como una hormona, regulando, entre otras cosas, la concentración de calcio y fosfato en el torrente sanguíneo, promoviendo la mineralización, el crecimiento y la remodelación saludables de los huesos, y también es vital para el funcionamiento normal de los diferentes brazos de la sangre. el sistema inmunitario (1;2).

La activación del receptor de vitamina D en el intestino, los huesos, los riñones y las células de las glándulas paratiroides conduce al mantenimiento de los niveles de calcio y fósforo en la sangre (con la ayuda de la hormona paratiroidea y la calcitonina) y al mantenimiento del contenido óseo. La vitamina D aumenta la expresión del gen de la tirosina hidroxilasa en las células de la médula suprarrenal. La vitamina D participa en la biosíntesis de factores neurotróficos, la síntesis de óxido nítrico sintasa y el aumento de los niveles de glutatión. La vitamina D adecuada también puede estar asociada con ciclos de crecimiento saludables del folículo piloso (3). La insuficiencia de vitamina D puede provocar huesos delgados y quebradizos, mientras que la insuficiencia previene el raquitismo en los niños y la osteomalacia en los adultos y ayuda a proteger a los ancianos de la osteoporosis. La vitamina D también tiene efectos directos sobre la fuerza y ​​la función muscular (4;5). Sin embargo, no hay evidencia persuasiva de un estado más bajo de vitamina D en pacientes con dolor crónico.

También existen asociaciones entre niveles bajos de 25(OH)D y enfermedad vascular periférica (6), ciertos tipos de cáncer (7-10), esclerosis múltiple (11), artritis reumatoide (12-15), diabetes juvenil (16-18), Enfermedad de Parkinson y de Alzheimer (19;20). Sin embargo, estas asociaciones se encontraron en estudios observacionales y no se ha demostrado que los suplementos de vitamina D reduzcan los riesgos de estas enfermedades.

Más recientemente, varios informes subrayaron el impacto de la vitamina D en la prevalencia y las consecuencias de la ingesta inadecuada de vitamina D y la investigación que respalda sus beneficios para aliviar el dolor musculoesquelético crónico y los síndromes de fatiga en pacientes ambulatorios. Hay numerosos informes de dolor en todo el mundo y gran parte de él es crónico, dura 3 meses o más y afecta principalmente a los músculos, los huesos y las articulaciones. En los Estados Unidos, más de la mitad de todos los adultos que participaron en encuestas informaron dolor persistente o intermitente a largo plazo, y la parte inferior y superior de la espalda, el cuello, los hombros, las caderas y las rodillas se mencionaron con mayor frecuencia (21). Solo para el dolor lumbar, se ha informado una incidencia anual del 50 % y una prevalencia de por vida de hasta el 80 % (22). En más de 8 de cada 10 casos, las causas son inespecíficas, sin evidencia de lesión, enfermedad o defecto anatómico (23;24). Más de una cuarta parte (28 %) de los pacientes con dolor crónico califican la eficacia de los tratamientos médicos como deficiente y la mayoría (77 %) cree que se necesitan nuevas opciones para tratar su dolor (25-27). Parece que el alivio del dolor musculoesquelético diario mediante la administración de suplementos de vitamina D puede ser una modalidad sencilla, bien tolerada y rentable. Los expertos han recomendado que la insuficiencia de vitamina D debe abordarse en todos los pacientes con dolor óseo o articular, mialgia, fibromialgia o síndrome de fatiga crónica (28;29). Sin embargo, esto parece ser desconocido o pasado por alto por muchos proveedores de atención médica. La investigación sobre la vitamina D es todavía un campo emergente, y existen opiniones divergentes entre los expertos con respecto a muchos aspectos de la farmacología, la función y la ingesta adecuada de la vitamina D necesaria para una buena salud. Si bien se necesita más investigación, la evidencia clínica hasta la fecha que recomienda la suplementación con vitamina D para el dolor musculoesquelético y los síntomas asociados parece estar aumentando. En 3670 pacientes que participaron en diferentes estudios con dolor musculoesquelético se encontraron deficiencias significativas de vitamina D en 48% a 100%. Un estudio de la Clínica Mayo informó que la friolera de 93% de los pacientes con "síndromes de dolor crónico no específico" tenían niveles deficientes de vitamina D (30). Cuando se proporcionaron suplementos para mejorar el estado de la vitamina D, el dolor y/o la debilidad muscular se resolvieron o al menos remitieron en la mayoría de los casos, y hubo mejoras asociadas en el funcionamiento físico.

Un estudio prospectivo recientemente informado de 51 pacientes con diabetes tipo 2 y neuropatía dolorosa crónica asociada encontró que la suplementación conservadora de vitamina D (alrededor de 2000 UI/día) durante 3 meses dio como resultado una disminución de casi el 50 % en las puntuaciones de dolor, y los síntomas mejoraron de " angustioso" a "leve" en promedio (31). Hubo un informe de caso anterior de una paciente con diabetes tipo 1 cuya neuropatía severa la había confinado a una silla de ruedas. Los dolores y molestias de esta paciente se resolvieron con suplementos de vitamina D en dosis altas y, según los informes, pudo caminar sin ayuda en 4 semanas (32). No es necesario suspender otras terapias durante un ensayo de analgesia con vitamina D.

Miller et al (33) evaluaron en una cohorte de los estudios de cadera de Baltimore, las mujeres mayores de 65 años estaban al inicio y 2, 6 y 12 meses después de la reparación de la fractura de cadera. Se analizó el suero al inicio del estudio para determinar la 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] y el suero de todos los puntos temporales se analizó para determinar la IL-6; las mujeres con deficiencia de vitamina D en el momento de la fractura de cadera tenían niveles séricos de IL-6 más altos en el año después de la fractura de cadera.

Objetivo del estudio Estudiar los efectos terapéuticos potenciales de la suplementación con vitamina D en pacientes con dolor musculoesquelético persistente. Se evaluarán parámetros clínicos y de laboratorio.

Métodos Inscribimos a 80 pacientes de 18 a 80 años de edad que padecían dolor musculoesquelético crónico (dolor lumbar, fibromialgia, dolor crónico generalizado) durante al menos 6 meses. Los inscritos serán aleatorizados de forma doble ciego en los dos grupos siguientes: el grupo 1 recibirá dosis diarias de 4000 unidades de vitamina D (4 gotas de 1000 cada una) y el grupo 2 recibirá un placebo. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes participantes.

El día del reclutamiento se le extraerá sangre para determinar los niveles de 25 OH-Vitamina D, PCR, IL-6, IL-8, TNF y prostaglandina E2. Se tomará vitamina D o placebo durante 6 semanas además de los medicamentos diarios del individuo. Se realizará un segundo análisis de sangre después de la duración de 6 semanas.

Medidas de resultado adicionales: intensidad del dolor evaluada mediante la puntuación visual analógica (VAS) (0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable), cuestionario de dolor de McGill de formato corto (SMPQ), efecto global percibido por el paciente (PGPE), puntuado por el paciente en un 7 escala Likert de puntos (de muy mala a muy buena), la calidad de vida evaluada por el Cuestionario SF-36 se evaluará al inicio del estudio, 6 semanas, 12 semanas y 6 meses después de la inclusión. A las 12 semanas se medirá un tercer nivel de 25 OH-Vitamina D en sangre. La medicación de rescate será paracetamol 325 mg + codeína 15 mg. El consumo de analgésicos se registrará durante el estudio y en intervalos de 2 semanas. Los eventos adversos se registrarán en cada período de 6 semanas y en el informe del paciente.

Los niveles de vitamina D se evaluarán utilizando el kit comercial LIAISON® 25-OH vitamina D Assay (310900) (Cardinal Health, Inc., Dublin, OH, EE. UU.). El método para la determinación cuantitativa de 25-OH vitamina D es un inmunoensayo de quimioluminiscencia competitivo directo.

Los demás ensayos se evaluarán mediante kits ELISA. Las estadísticas se realizarán utilizando el SPSS 18.ª edición utilizando la prueba t de Student o la prueba de Chi-Cuadrado y, si corresponde, con la prueba exacta de Fisher. Para ajustar las diferencias en los valores de referencia, los análisis se realizarán utilizando un modelo de regresión logística multivariable. El consumo de medicación se comparará mediante la prueba U de Man-Whitney. Se considerará significativa si los valores de p serán inferiores a 0,05.