De immuna och kliniska effekterna av vitamin D hos patienter med kronisk muskel-skelettsmärta

De immunologiska och kliniska effekterna av vitamin D hos patienter med kronisk muskel-skelettsmärta

Bakgrund Vitamin D är en grupp fettlösliga sekosteroider, de två huvudsakliga fysiologiskt relevanta formerna är vitamin D2 (ergocalciferol) och vitamin D3 (kolekalciferol). Vitamin D utan prenumeration avser antingen D2 eller D3 eller båda. Vitamin D3 produceras i huden efter exponering för UVB-ljus från solen eller artificiella källor, och förekommer naturligt i ett litet urval av livsmedel. D-vitamin transporteras i blodet till levern, där det omvandlas till prohormonet kalcidiol. Cirkulerande kalcidiol kan sedan omvandlas till kalcitriol, den biologiskt aktiva formen av vitamin D, antingen i njurarna eller av monocytmakrofager i immunsystemet. När det syntetiseras av monocyt-makrofager, verkar kalcitriol lokalt som ett cytokin och försvarar kroppen mot mikrobiella inkräktare (1).

När det syntetiseras i njurarna, cirkulerar kalcitriol som ett hormon, och reglerar bland annat koncentrationen av kalcium och fosfat i blodomloppet, främjar sund mineralisering, tillväxt och ombyggnad av ben, och är också avgörande för den normala funktionen hos de olika armarna hos immunförsvaret (1;2).

Vitamin D-receptoraktivering i tarm, ben, njure och bisköldkörtelceller leder till upprätthållande av kalcium- och fosfornivåer i blodet (med hjälp av bisköldkörtelhormon och kalcitonin) och till upprätthållande av beninnehållet. Vitamin D ökar uttrycket av tyrosinhydroxylasgenen i binjuremärgceller. Vitamin D är involverat i biosyntesen av neurotrofiska faktorer, syntesen av kväveoxidsyntas och ökade glutationnivåer. Tillräckligt vitamin D kan också vara associerat med friska hårsäckstillväxtcykler (3). D-vitaminbrist kan resultera i tunna och sköra ben, medan tillräcklighet förebygger rakitis hos barn och osteomalaci hos vuxna och hjälper till att skydda äldre från osteoporos. D-vitamin har också direkt på muskelstyrka och funktion (4;5). Ändå finns det inga övertygande bevis på lägre D-vitaminstatus hos kroniska smärtsjuka.

Det finns också samband mellan låga 25(OH)D-nivåer och perifer kärlsjukdom (6), vissa cancerformer (7-10), multipel skleros (11), reumatoid artrit (12-15), ungdomsdiabetes (16-18), Parkinsons och Alzheimers sjukdom (19;20). Dessa samband hittades dock i observationsstudier och vitamin D-vitamintillskott har inte visats minska riskerna för dessa sjukdomar.

På senare tid har flera rapporter understrukit effekten av vitamin D på prevalensen och konsekvenserna av otillräckligt vitamin D-intag och forskningen som stöder dess fördelar för att lindra kronisk muskuloskeletal smärta och utmattningssyndrom hos polikliniska patienter. Det finns omfattande rapporter om smärta över hela världen och mycket av den är kronisk, varar i 3 eller fler månader, främst involverar muskler, skelett och leder. I USA har mer än hälften av alla vuxna som deltar i undersökningar rapporterat långvarig ihållande eller intermittent smärta, där nedre och övre delen av ryggen, nacken, axlarna, höfterna och knäna nämns oftast (21). Enbart för ländryggssmärta har en årlig incidens på 50 % och en livstidsprevalens på upp till 80 % rapporterats (22). I mer än 8 av 10 fall är orsakerna ospecifika, utan tecken på skada, sjukdom eller anatomisk defekt (23;24). Mer än en fjärdedel (28%) av patienterna med kronisk smärta bedömer effektiviteten av medicinska behandlingar som dålig, och de flesta (77%) anser att det behövs nya alternativ för att behandla deras smärta (25-27). Det verkar som att lindra den dagliga muskel- och skelettsmärtan genom tillskott av D-vitamin kan vara en enkel, vältolererad och kostnadseffektiv metod. Experter har rekommenderat att D-vitaminbrist bör åtgärdas hos alla patienter med skelett- eller ledvärk, myalgi, fibromyalgi eller kroniskt trötthetssyndrom (28;29). Detta verkar dock vara okänt eller förbises av många vårdgivare. Forskning om vitamin D är fortfarande ett framväxande område, och det finns olika åsikter bland experter om många aspekter av vitamin D-farmakologi, funktion och adekvat intag som behövs för god hälsa. Medan ytterligare forskning behövs, verkar de kliniska bevisen som hittills rekommenderar D-vitamintillskott för muskel- och skelettsmärta och associerade symtom växa. Hos 3670 patienter som deltog i olika studier med muskel- och skelettsmärta upptäcktes betydande vitamin D-brist hos 48 % till 100 %. En studie från Mayo Clinic rapporterade att hela 93 % av patienterna med "kroniska ospecifika smärtsyndrom" hade bristfälliga nivåer av vitamin D (30). När tillskott gavs för att förbättra D-vitaminstatus, löstes smärta och/eller muskelsvaghet i de flesta fall, och det fanns associerade förbättringar i fysisk funktion.

En nyligen rapporterad prospektiv studie av 51 patienter med typ 2-diabetes och associerad kronisk, smärtsam neuropati fann att konservativt D-vitamintillskott (cirka 2000 IE/dag) under 3 månader resulterade i nästan 50 % minskning av smärtpoäng, med symtom som förbättrades från " besvärande" till "lindrigt" i genomsnitt (31). Det hade förekommit en tidigare fallrapport om en patient med typ 1-diabetes vars svåra neuropati hade begränsat henne till en rullstol. Den här patientens värk och smärtor löstes genom tillskott av D-vitamin i höga doser, och hon enligt uppgift kunde gå utan hjälp inom 4 veckor (32). Andra behandlingar behöver inte avbrytas under en prövning av vitamin D "analgesi.

Miller et al (33) utvärderade i en kohort från Baltimore Hip Studies, kvinnor i åldern >65 år var vid baslinjen och 2, 6 och 12 månader efter reparation av höftfraktur. Serum vid baslinjen analyserades för 25-hydroxivitamin D [25(OH)D] och serum från alla tidpunkter analyserades för IL-6, kvinnor med vitamin D-brist vid tidpunkten för höftfraktur hade högre serum IL-6-nivåer i år efter höftfraktur.

Syfte med studien Att studera de potentiella terapeutiska effekterna av D-vitamintillskott på patienter med ihållande smärta i rörelseorganen. Kliniska och laboratorieparametrar kommer att bedömas.

Metoder Vi registrerade 80 patienter i åldern 18-80 år som lider av kronisk muskel-skelettsmärta (ländryggssmärta, fibromyalgi, kronisk utbredd smärta) under minst 6 månader. Deltagarna kommer att randomiseras på ett dubbelblindat sätt i de två följande grupperna: Grupp 1 kommer att få dagliga doser på 4 000 enheter D-vitamin (4 droppar om 1 000 vardera) och grupp 2 kommer att få en placebo. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagande patienter.

På rekryteringsdagen kommer blod att tas för att bestämma nivåerna av 25 OH-vitamin D, CRP, IL-6, IL-8, TNF och prostaglandin E2. Vitamin D eller placebo kommer att tas i 6 veckor utöver individens dagliga mediciner. En andra blodanalys kommer att utföras efter 6 veckors varaktighet.

Ytterligare utfall mäter smärtintensitet bedömd med visuell analog poäng (VAS) (0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta), kortformen McGill Pain Questionnaire (SMPQ), patientens globala upplevda effekt (PGPE), poängsatt av patienten på en 7 Likert-skala (från mycket dålig till mycket bra), livskvalitet bedömd med SF-36-enkäten kommer att utvärderas vid baslinjen, 6 veckor, 12 veckor och 6 månader efter inkluderingen. Efter 12 veckors period kommer en tredje halt av 25 OH-vitamin D i blodet att mätas. Räddningsmedicin kommer att tillhandahållas som paracetamol 325mg+kodein 15 mg. Konsumtion av smärtstillande läkemedel kommer att registreras under studien och 2 veckors intervall. Biverkningar kommer att registreras för varje 6-veckorsperiod och på patientrapporten.

Vitamin D-nivåerna kommer att bedömas med hjälp av det kommersiella kitet, LIAISON® 25-OH vitamin D Assay (310900) (Cardinal Health, Inc., Dublin, OH, USA). Metoden för kvantitativ bestämning av 25-OH-vitamin D är en direkt, kompetitiv kemiluminescensimmunanalys.

De andra analyserna kommer att bedömas med ELISA-kit. Statistik kommer att utföras med SPSS 18:e utgåvan med hjälp av Students t-test eller Chi-Square-testet och om lämpligt med Fishers exakta test. För att justera för skillnader i baslinjevärdena kommer analyserna att utföras med hjälp av en multivariat logistisk regressionsmodell. Konsumtionen av medicin kommer att jämföras med Man-Whitney U-testet. Signifikans kommer att beaktas om p-värdena kommer att vara lägre än 0,05.